El tratamiento de una cicatriz requiere entender el stress emocional y social que supone para el paciente. Las cicatrices tienen un indudable peso emocional. Para los pacientes suelen acompañarse de otros significados más profundos, recuerdo y experiencias.
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Importancia de las cicatrices
Uno de los aspectos más importantes es en quién vemos las cicatrices. Si bien en los hombres las cicatrices pueden significar valentía, en las mujeres las cicatrices no se ha observado este efecto. Por el contrario, las mujeres con cicatrices suelen ser observadas con mayor negatividad por ellas mismas y por los demás.
Ciertos tipos de cicatrices nunca generan opiniones positivas, como por ejemplo las quemaduras, y suelen desembocar en depresión y síndrome de estrés post-traumático. Entender cómo las cicatrices alteran la vida cotidiana de los pacientes ayuda a dirigir su tratamiento.
¿En realidad, es posible mejorar las cicatrices?
Lamentablemente las cicatrices no se pueden eliminar.
Una vez que ha ocurrido la rotura de la dermis se inicia un proceso de cicatrización que deja una secuela.
Lo que podemos intentar es mejorar en la cicatriz en su aspecto, su tamaño, su forma, su color y sus hundimientos.
Sin embargo el resultado de intentar mejorar una cicatriz depende de muchos factores. La verdad es que sólo hay unas pocas cosas que los pacientes pueden hacer para mejorar las cicatrices. Hay otras que nosotros como cirujanos podemos hacer.
Pero finalmente hay una serie de suertes, según la localización, el tamaño, la forma, la profundidad y la genética de cada persona que también van a influir en la cicatriz, y que ni los pacientes ni los cirujanos pueden cambiar.
Cómo evaluar las cicatrices: escala Vancouver
La cicatrización es un proceso celular en el que intervienen múltiples factores y no termina con el cierre de la herida. En algunos casos se produce un descontrol, lo que resulta en una cicatrización excesiva. Los queloides y las cicatrices hipertróficas son ejemplo de un exceso de cicatrización que ocurren tardíamente.
Escala de Vancouver
El método más extendido para la evaluación de las cicatrices es la escala de Vancouver, que determina una puntuación en función de la pigmentación, vascularización, elasticidad y altura de la cicatriz. Esta escala no tiene en cuenta la extensión de la cicatriz.
| Pigmentación | Vascularización | Flexibilidad | Altura | Puntos |
| Normal (N) | N | N | Normal | 0 |
| Hipopigmentado | Rosado | Flexible | < 2 mm | 1 |
| Hiperpigmentado | Rojo | Dócil | 2 a 5 amm | 2 |
| Púrpura | Firme | > 5 mm | 3 | |
| Bandas | 4 | |||
| Contractura | 5 |
Se evalúa cada uno de los conceptos y se realiza una suma de puntos. Esta escala está limitada por la valoración subjetiva del clínico. En cualquier caso hay que tener en cuenta que la cicatrización e sun proceso dinámico que se estabiliza definitivamente entre 1 año y a veces hasta 2 años después de una herida o una intervención.
Hay que tener en cuenta además que esta escala sólo valora el aspecto estético de la cicatriz. Sin embargo algunas cicatrices pueden resultar dolorosas en caso de que atrapen un nervio, o pueden limitar el movimiento de las articulaciones.
¿Cuándo se pueden intervenir las cicatrices?
El momento adecuado para tratar quirúrgicamente las cicatrices debe elegirse con cuidado.
El mejor momento es cuando la cicatriz ya ha madurado, ha tenido suficiente tiempo para deshincharse, perder color y se encuentra más blanda y suave.
Algunos autores han recomendado esperar al menos 18 meses antes de revisar una cicatriz. Ese tiempo de espera suele ser tedioso para los pacientes, que están impacientes por arreglar su problema, pero asegura más el éxito de la intervención.
Durante este tiempo de espera el tratamiento adecuado consiste en masajes y aplicación de compresión o apósitos.
Prepararse para mejorar una cicatriz
El primer paso para mejorar la cicatrización es abandonar el consumo de tabaco, vapeo y cigarrillos electrónicos. El hábito de fumar altera la cicatrización ya que empeora el aporte de nutrientes a la zona cicatricial. La exposición al sol también puede empeorar la situación al pigmentar la cicatriz.
Según las características de la cicatriz, será necesario evaluar si la intervención se puede realizar en uno o varios pasos. Sólo las cicatrices menores pueden arreglarse de una sola vez. Las cicatrices más extensas pueden requerir intervenciones múltiples.
Detalles a tener en cuenta
Las cicatrices no sólo ocurren en la piel, sino también en profundidad en las zonas de lesión o traumatismo, lo que es más evidente cuando están hundidas. Esto se puede solucionar añadiendo volumen al hundimiento, por medio de injertos de grasa, rellenos u otras técnicas.
Las cicatrices hundidas más típicas son el acné y la cicatriz de cesárea.
Cicatrices de acné
Las cicatrices del acné presentan múltiples hundimientos que son visibles cuando se iluminan desde arriba. Las lesiones leves y moderadas pueden solucionarse con láser CO2 o con peeling químicos para disimular la deformidad.
Las lesiones de acné más profundas pueden mejorarse soltándolas de la cicatriz en profundidad. Habitualmente dejamos que cierren por sí solas de dentro a afuera con un excelente resultado.
Cuando hay muchas cicatrices de acné en la misma zona es conveniente hacer la prueba con una o dos lesiones para ver los resultados que tiene el paciente antes de seguir con todas las demás.
El algunas ocasiones hemos visto pacientes con hundimientos en forma de poro en un grano que tuvieron, generalmente en la mejilla. Este poro puede ser bastante visible y les molesta.
El poro no es más que un hundimiento debido a la cicatrización más profunda del grano que tuvieron.
Afortunadamente la situación se puede mejorar eliminando el poro quirúrgicamente. Algo de cicatriz es inevitable, pero suele ser mucho mejor que el poro original.
Cicatrices de heridas
En nuestra experiencia, la revisión de pequeñas quemaduras antiguas y de cicatrices lineales por medio de técnicas combinadas de incisiones irregulares, z-plastias, injertos de grasa nativa y láser son las que mejor resultado pueden ofrecer.
Las cicatrices deben seguir las líneas de tensión propias de la zona a tratar, en especial cuando tienen lugar en la cara; las que son demasiado lineales pueden ser muy evidentes al cruzar las zonas de tensión. Una manera interesante de disimularlas es irregularizar su línea para que la tensión se disperse en diferentes sentidos y sean menos evidentes.
La maniobra que más frecuentemente realizamos para mejorar cicatrices es eliminar el tejido cicatricial y volverlo a suturar eliminando piel dañada y tensión en la zona de sutura. Esto se consigue habitualmente mediante técnicas de W-plastia.
Cicatriz de cesárea
Las cesáreas dejan una cicatriz muy típica en el bajo vientre, entre la unión del abdomen con el pubis. Es una cicatriz que no es muy ancha pero que puede quedar desviada y sobre todo hundida.
La cicatriz de cesárea puede ser molesta por que resulte dolorosa, y suele causar un defecto estético. En algunas ocasiones incluso puede verse con la ropa interior o con el bikini.
Esta cicatriz no se puede eliminar, pero en muchas ocasiones se puede mejorar mucho. En nuestras manos realizamos la técnica de z-plastia vertical para corregir el hundimiento. Además también revisamos la línea de sutura para hacerla lo más estrecha posible.
Esta intervención se realiza con anestesia local en quirófano. El tiempo de la intervención es de aproximadamente una hora. Las pacientes después pueden volver a su domicilio. El único riesgo importante de la intervención es que pueda ocurrir un hematoma. La cirugía no requiere de profilaxis antibiótica. La paciente puede estar haciendo vida sin deporte al día siguiente de la intervención. Para realizar deporte deberá esperar 3 semanas.
Cuidados de la nueva cicatriz
Después de la intervención se debe continuar cuidando la cicatrización, evitando el tabaco y el sol, y con suaves masajes que vayan aumentando en fuerza y profundidad mientras se aplican apósitos en los meses siguientes, llegando incluso al año.
¿Qué pueden hacer los pacientes para mejorar una cicatriz?
Hay dos cosas muy fundamentales: evitar la exposición al sol y evitar el consumo de tabaco.
Durante las fases más iniciales de la cicatrización, cuando la cicatriz está roja, hay que evitar el sol todo lo posible, porque si no la cicatriz roja se oscurece, y este color oscuro persiste. Así que sobre todos en los 6 primeros meses hasta que la cicatriz esté completamente blanca, es mejor evitar el sol, cubriendo la zona con ropa, o si esto no es posible, utilizando cremas solares +50 y guantes y sombrero si afecta a las manos o a la cara.
El tabaco tiene un efecto perjudicial ya que empeora la llegada de nutrientes a la cicatriz, y los procesos de cicatrización ocurren más lentamente, por lo que el riesgo de que la cicatriz adquiera coloración oscura aumenta.
Otro factor que los pacientes pueden cuidar es el uso de apósitos hidrocoloides. Estos apósitos limitan parcialmente la inflamación, disminuyen el eritema y favorecen que la cicatriz madure en menos tiempo.
¿Qué puede hacer el cirujano para mejorar la cicatriz?
Hay que esconder las cicatrices siempre que se pueda. Lo que debéis saber es que las incisiones quirúrgicas se pueden planificar para hacerlas coincidir con ciertas arrugas, o ciertos bordes, o también los contornos de alguna zona, de tal manera que no crucen por medio de zonas visibles. De esta manera se quita visibilidad a la cicatriz.
Esto es muy típico en la mama, y nosotros siempre tratamos de dejar la cicatriz del aumento de pecho escondida en el surco de la mama.
Suturas finas
Las suturas de heridas deben hacerse lo mejor posible para mejorar el resultado. A la izquierda se muestra sutura realizada por cirujano desconocido, grandes puntos de seda, muy separados de los bordes.
Por supuesto usamos hilos finos, no absorbibles, lo que disminuye la inflamación y deja menos cicatriz. Además para que dejen menos marca retiramos los hilos de sutura cuanto antes.
También utilizamos la sutura intradérmica, o sea la que el punto va por dentro de la piel, y dejamos menos marca que las suturas que van por fuera de la piel.
Otros detalles que cuidamos son la forma en la que se aproxima el tejido profundo, el modo de coger el tejido durante el punto, tratar delicadamente los tejidos mientras sutura, realizar desbridamientos, y también establecer las pautas de curas y oclusión de la zona.
Para mejorar las cicatrices después de la interveción utilizamos apósitos hidrocoloides con una oclusión muy prolongada, a veces durante meses. Algunas veces realizamos cirugía, sobre todo cuando otras cicatrices han quedado marcadas con puntos. También hemos conseguido mejorar algunas cicatrices oscuras y dolorosas mediante inyección de grasa.
Otros factores no modificables
En primer lugar el tipo de herida que tengáis, si es traumática, una abrasión contra el asfalto o una quemadura, dejará más cicatriz que una línea hecha con un bisturí.
También la localización en la que ocurra la herida, será más visible en toda la región de la cara, hombros manos, escote. La cara anterior de los muslos también es muy visible. Las cicatrices quedan más escondidas cuando coinciden con pliegues o surcos, como por ejemplo el surco de la mama o el pliegue inguinal.
Otro factor importante es la genética de cada uno. Hay personas con propensión a las cicatrices queloideas, mientras que otras hacen cicatrices muy oscuras, típico de personas con orígenes caribeños.
¿Los queloides se pueden eliminar?
Los queloides son cicatrices patológicas formadas por crecimientos exagerados del tejido cicatrizal en el sitio de una lesión cutánea producida por incisiones quirúrgicas, heridas, sitios de vacunación, quemaduras, acné, piercings o incluso pequeñas raspaduras.
En general no hemos tenido buenos resultados con las cicatrices queloideas. Hemos intentado mejorar unas pocas, y prácticamente han quedado igual.
Es muy difícil que un queloide se pueda eliminar. Los que ocurren en el hombro y en el esternón responde mal a la intervención quirúrgica, incluso en terapia multimodal utilizando cirugía, corticoides, láser, frío y compresión.
En otras localizaciones también pueden responder mal, dependiendo de cómo estén hechas las suturas y los tejidos presentes. Si falta tejido y se ha formado queloide, alguna vez hemos intentado esforzarme en intentar mejorar la colocación de las líneas de tensión de la cicatriz, pero no hemos tenido buenos resultados.
Cuando hay un queloide es mejor evitar injertos, ya que pueden formarse queloides en su periferia.
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¿Cuándo hay que quitar los puntos de sutura?
Tenéis que saber que cuanto más tiempo están los puntos más marca dejan; además, las suturas más gruesas dejan más marca que las finas; sin embargo, hay que tener en cuenta la zona anatómica, más peligrosa cuanto más visible. También la técnica de sutura influye.
En la cara retiramos suturas muy pronto dentro de la primera semana, mientras que en tronco y extremidades solemos retirarlas tras dos semanas. Las suturas intradérmicas no urge retirarlas, ya que van por dentro y no dejan marca. Los hilos de seda se retiran lo mas pronto posible, nosotros nunca los utilizamos porque inflaman mucho.
En algunas ocasiones ni siquiera suturamos las heridas ya que el resultado de que cicatrice por si misma es mucho mejor.
Así que hay varios factores, y va a depender bastante de ellos y del criterio del cirujano.
¿Cómo se tapa una herida?
Las heridas deben protegerse durante la fase de cicatrización para evitar infecciones, apertura de las suturas y también para disminuir el dolor; sobretodo las más grandes pueden tratarse con vendajes para mejorar el confort; las más pequeñas pueden tratarse con apósitos adhesivos. Dependiendo de cuál sea la zona a tratar, nosotros solemos recomendar el uso de apósitos hidrocoloides, que se adhieren a la herida, y mantienen la zona protegida y lejos de la luz del sol.
En muchas ocasiones para el comfort de las pacientes, sobre todo en cirugía de lesiones de la piel, solemos utilizar apósitos adhesivos que luego protegemos además con apósitos plásticos oclusivos, de tal manera que los pacientes pueden ducharse o mojar la zona sin necesidad de cambiar la cura todos los días.
¿Se pueden mojar las heridas?
Mucha gente cree que no es bueno mojar las heridas. Y nada más lejos de la realidad. Las heridas deben permanecer en un ambiente limpio, y hay que evitar que se reblandezca la costra a base de tenerla húmeda. Pero eso no evita que podamos tratar diariamente una herida con aguja y jabón. Si!! Es la mejor manera de desinfectarla! Mucho mejor que antibióticos y productos caros.
Nuestra recomendación para evitar infecciones en herida es lavarlas cada 24 o 48 horas con agua y jabón.
El jabón puede ser de cualquier tipo, nos vale el gel habitual de la ducha. Lo más conveniente es crear mucha espuma, que rompe la pared de las bacterias que infectan las heridas. Hay que frotar la herida muy suavemente sin usar esponjas (suelen estar contaminadas por hongos) y luego se puede secar con una toalla limpia o el secador y poner un apósito estéril adhesivo.
Cuándo recomendamos el lavado con espuma? En todas las ocasiones que haya un traumatismo o una herida por radioterapia. En cirugía estética solemos recomendarlo en casi todas las incisiones.
¿Como le afecta el sol a tus cicatrices?
Es una pregunta bastante frecuente y casi todos los pacientes ya entienden que es necesario proteger la piel del sol. Durante la cicatrización ocurre un proceso de maduración de la nueva piel cicatrizada. Esta piel primero es una linea en lo que fue la herida. Después de dos semanas se activa mucho la cicatrización y es cuando suele ponerse roja y un poco mas dura y engrosada. Finalmente a lo largo de meses, que pueden ser entre 4 y 12 o incluso más, la cicatriz va madurando, se va poniendo mas blanca y también más blanda.
Nuestra recomendación es evitar el sol hasta que la cicatriz esté completamente blanca. Es un poco aburrido tener que esperar protegiéndola dura te todo el verano, pero merece la pena. Si la exponéis al sol en fase roja, se pondrá morena o incluso oscura, y ya no se podrá corregir el color.
Metodos de protección solar
Los métodos que podéis utilizar incluyen cremas y barreras físicas. Las cremas las recomiendo solo al final de la cicatrización. Las barreras físicas son la mejor opción al principio de la cicatriz. Hay que evitar el sol a toda costa. En la cara se pueden utilizar sombreros de ala ancha y protección solar 50. En el resto del cuerpo recomiendo vestirse con prendas ligeras de manga larga.
Mejorar el dolor en cicatrices
Las lesiones en punta de los dedos y las heridas por traumatismos o por cirugías pueden ocasionar problema de dolor en la cicatriz.
Uno de los ejemplos más típicos es el dolor en un dedo después de un golpe en la punta, aunque también es típico el dolor en la cicatriz de cesárea. En efecto, las sensaciones dolorosas desaparecen al cabo de pocas semanas. Pero si el dolor es continuado y se acompaña de pérdida de sensibilidad puede deberse a una lesión nerviosa.
En los casos de lesión nerviosa, la recuperación de la sensibilidad se acompaña de sensaciones dolorosas.
Para favorecer una correcta recuperación del tacto en las cicatrices, y que no se interprete el tacto como dolor, es necesario realizar un «entrenamiento» de la sensibilidad. Este entrenamiento se denomina técnicamente como «terapia de desensitización».
La terapia de desensitización pretende mejorar la recuperación de la sensibilidad y el nuevo aprendizaje del tacto mediante el entrenamiento progresivo de la sensibilidad.
La terapia que presentamos a continuación está dirigida hacia las heridas en punta de dedo e incisiones quirúrgicas de la mano, pero pero los principios son aplicables a casi todas las cicatrices que se acompañen de molestias.
Terapia de desensitización
- Iniciar el entrenamiento mediante el contacto de la cicatriz con superficies suaves, incrementando la rugosidad de forma paulatina. Estos entrenamientos progresivos del tacto sobre incisiones, pueden iniciarse desde la misma retirada de puntos de una herida.
- Continuar progresando en el contacto de la cicatriz, primero de forma superficial, y luego más profunda, incrementando la fuerza de presión, también de forma progresiva.
- Si las cicatrices se encuentran en manos, pies, o extremidades o cerca de articulaciones, entrenar poco a poco el movimiento de las articulaciones, forzando cada vez un poquito más, para ganar rango de movimiento en cada nuevo intento.
- Continuar progresando con masajes desde superficie hacia profundidad, con presión cada vez mayor, en forma de movimientos circulares facilitados por crema hidratante o vaselina.
- Finalmente terapias de contacto con sustancias amoldables, tipo plastilina, de tal manera que los ejercicios de presión sean homogéneos.
En el video ilustramos como progresar en las superficies, tacto, presión y contacto moldeable para entrenar cicatrices que habitalmente son molestas, como las que se producen en las puntas de los dedos o por ejemplo en la incisión del túnel del carpo.
Si es su caso y necesita de ayuda con su problema, no dude en contactar con nosotros.
Preguntas frecuentes sobre cicatrices
Cicatrices hipertróficas: cicatrices rojas que se elevan sobre la piel. No se extienden más allá del lugar donde ocurrió la lesión. Los posibles tratamientos incluyen inyecciones de esteroides y cirugía.
Queloides: estas cicatrices sobresalen de la piel y se extienden más allá del lugar donde ocurrió la lesión. Son causados por la sobreproducción de ciertas células. Los posibles tratamientos incluyen cirugía, cirugía con láser, radiación o inyecciones de esteroides, el tratamiento a presión, gel de silicona. Los queloides son más comunes en los tipos de piel más oscura, específicamente en personas de ascendencia africana o asiática.
Cicatrices de contractura: estas cicatrices generalmente ocurren después de quemaduras. Causan un endurecimiento (contracción) de la piel que puede reducir la capacidad de movimiento.
Cicatrices de acné: cualquier tipo de acné puede dejar cicatrices.
Referencias
Scarless Wound Healing: Chasing the Holy Grail Walmsley, Graham G.; Maan, Zeshaan N.; Wong, Victor W.; More Plastic and Reconstructive Surgery. 135(3):907-917, March 2015.
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