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Cicatrices

Las cicatrices tienen un indudable peso emocional. Si bien para los médicos se suele considerar el final de la cicatrización, para los pacientes suelen acompañarse de otros significados más profundos, recuerdo y experiencias. Por tanto, el tratamiento de las cicatrices requiere entender el stress emocional y social que supone para el paciente.

Uno de los aspectos más importantes a tener en cuenta es en quién vemos las cicatrices. Si bien en los hombres las cicatrices pueden significar valentía, en las mujeres las cicatrices no se ha observado este efecto. Por el contrario, las mujeres con cicatrices suelen ser observadas con mayor negatividad por ellas mismas y por los demás. Ciertos tipos de cicatrices nunca generan opiniones positivas, como por ejemplo las quemaduras, y suelen desembocar en depresión y síndrome de estrés post-traumático. Entender cómo las cicatrices alteran la vida cotidiana de los pacientes nos puede ayudar a dirigir su tratamiento.

Fuego
Las cicatrices de quemadura requieren una valoración por la escala de Vancouver

El método más extendido para la evaluación de las cicatrices es la escala de Vancouver, que determina una puntuación en función de la pigmentación, vascularización, elasticidad y altura de la cicatriz (no tiene en cuenta la extensión).

La cicatrización es un proceso celular en el que intervienen múltiples factores y no termina con el cierre de la herida. En algunos casos se produce un descontrol, lo que resulta en una cicatrización excesiva. Los queloides y las cicatrices hipertróficas son ejemplo de un exceso de cicatrización que ocurren tardíamente.

Otras cicatrices pueden resultar dolorosas en caso de que atrapen un nervio, o pueden limitar el movimiento de las articulaciones, si se da el caso de que la cicatriz la crucen completamente.

¿Cuándo se pueden intervenir las cicatrices?

El momento adecuado para tratar quirúrgicamente las cicatrices debe elegirse con cuidado. El mejor momento es cuando la cicatriz ya ha madurado, ha tenido suficiente tiempo para deshincharse y perder color, y se encuentra más blanda y suave. Algunos autores han recomendado esperar al menos 18 meses antes de proceder a revisar una cicatriz. Ese tiempo de espera suele ser tedioso para los pacientes, que están impacientes por arreglar su problema, pero asegura más el éxito de la intervención. Durante este tiempo, el tratamiento adecuado consiste en masajes y aplicación de compresión o apósitos.

Planificación

El primer paso para mejorar la cicatrización es abandonar el tabaco. El hábito de fumar altera la cicatrización ya que empeora el aporte de nutrientes a la zona cicatricial. La exposición al sol también puede empeorar la situación al pigmentar la cicatriz.

Según las características de la cicatriz, será necesario evaluar si la intervención e puede realizarse en uno o varios pasos. Sólo las cicatrices menores pueden arreglarse de una sola vez. Las cicatrices más extensas pueden requerir intervenciones múltiples, que de otra forma podrían ser imposibles de eliminar.

Las cicatrices no sólo ocurren en la piel, sino también en profundidad en las zonas de lesión o traumatismo, lo que es más evidente cuando están hundidas. Esto se puede solucionar añadiendo volumen al hundimiento, por medio de injertos de grasa, rellenos u otras técnicas.

Las cicatrices del acné típicas presentan múltiples hundimientos que son visibles cuando se iluminan desde arriba. Las lesiones leves y moderadas pueden solucionarse con láser CO2 o con peeling químicos para disimular la deformidad. Las lesiones más profundas pueden mejorarse soltándolas de la cicatriz en profundidad, si bien es conveniente hacer la prueba con una o dos lesiones para ver los resultados que tiene el paciente antes de seguir con todas las demás.

En nuestra experiencia, la revisión de quemaduras antiguas y de otras cicatrices por medio de técnicas combinadas de z-plastias, injertos de grasa nativa y láser son las que mejor resultado pueden ofrecer a los pacientes.

Las cicatrices deben seguir las líneas de tensión propias de la zona a tratar, en especial cuando tienen lugar en la cara. Las cicatrices demasiado lineales pueden ser muy evidentes al cruzar las zonas de tensión. Una manera interesante de disimularlas es irregularizar su línea para que la tensión se disperse en diferentes sentidos y sean menos evidentes.

Cuidados postoperatorios

Después de la intervención se debe continuar cuidando la cicatrización, evitando el tabaco y el sol, y con suaves masajes que vayan aumentando en fuerza y profundidad mientras se aplican apósitos en los meses siguientes, llegando incluso al año. Esta información ha sido publicada por mí previamente en: http://grupopedrojaen.com/cirugia-de-quemaduras/#sthash.lSe1860M.dpuf

Una de las preguntas que más me hacen es sobre cómo se pueden mejorar las cicatrices. ¿Quién de vosotros no tiene una cicatriz? Algunas pueden ocurrir incluso en la cara, o incluso ser algo más que una simple raya.

¿En realidad, es posible mejorar las cicatrices?

La verdad es que sólo hay unas pocas cosas que podáis hacer vosotros. Hay otras que vuestro cirujano puede hacer por vosotros. Y finalmente hay una serie de suertes, según el tamaño, la forma, la profundidad y la genética de cada persona que también van a influir en la cicatriz, y que vosotros no vais a poder modificar. 

¿Qué podéis hacer vosotros para mejorar una cicatriz?

Normalmente hay dos cosas muy fundamentales: evitar la exposición al sol y evitar el consumo de tabaco. Durante las fases más iniciales de la cicatrización, cuando la cicatriz está roja, hay que evitar el sol todo lo posible, porque si no la cicatriz roja se oscurece, y este color oscuro persiste. Así que sobre todos en los 6 primeros meses hasta que la cicatriz esté completamente blanca, es mejor evitar el sol, cubriendo la zona con ropa, o si esto no es posible, utilizando cremas solares +50 y guantes y sombrero si afecta a las manos o a la cara. 

El tabaco tiene un efecto perjudicial ya que empeora la llegada de nutrientes a la cicatriz, y los procesos de cicatrización ocurren más lentamente, por lo que el riesgo de que la cicatriz adquiera coloración oscura aumenta.

¿Qué puede hacer el cirujano para mejorar la cicatriz?

No pretendo extenderme en una charla teórica sobre técnica quirúrgica ya que no es mi intención contaros todos los detalles. Lo que debéis saber es que las incisiones quirúrgicas se pueden planificar para hacerlas coincidir con ciertas arrugas, o ciertos bordes, o también los contornos de alguna zona, de tal manera que no crucen por medio de zonas visibles. De esta manera se quita visibilidad a la cicatriz.  Esto es muy típico en la mama, y nosotros siempre tratamos de dejar la cicatriz escondida en el surco de la mama.

Las suturas de heridas deben ser lo mejor posible para mejorar el resultado. A la izquierda se muestra sutura realizada por cirujano desconocido, grandes puntos de seda, muy separados de los bordes. A la derecha se muestra imagen en la que el Dr. Luis Landín quitó la sutura previa y la volvió a suturas con puntos muy finos no absorbibles. A la derecha se muestra el resultado de cicatriz apenas visible.

Por supuesto usar hilos finos, no absorbibles, disminuye la inflamación y deja menos cicatriz, al igual que retirar los hilos de sutura cuanto antes. También la sutura intradérmica, o sea la que el punto va por dentro de la piel, deja menos marca que las suturas que van por fuera de la piel. Otros detalles que el cirujano puede cuidar son la forma en la que se aproxima el tejido profundo, el modo de coger el tejido durante el punto, tratar delicadamente los tejidos mientras sutura, realizar desbridamientos, y también establecer las pautas de curas y oclusión de la zona.

Cicatrices antiguas. Sutura muy gruesa.Cirugía realizada por cirujano desconocido.

Personalmente para mejorar las cicatrices suelo utilizar muchos apósitos hidrocoloides con una oclusión muy prolongada, a veces durante meses. Algunas veces realizamos cirugía, sobre todo cuando otras cicatrices han quedado marcadas con puntos. También he conseguido mejorar algunas cicatrices oscuras y dolorosas mediante inyección de grasa. En general no he tenido buenos resultados con las cicatrices queloideas. He intentado mejorar unas pocas, y prácticamente han quedado igual.

Apósitos hidrocoloides (Marca Duoderm)(Si consideras que falta aquí tu marca escríbenos)

¿Qué factores influyen y que no podéis hacer nada para evitarlos?

En primer lugar el tipo de herida que tengáis, si es traumática, una abrasión contra el asfalto o una quemadura, dejará más cicatriz que si es una línea hecha con un bisturí. También la localización en la que ocurra la herida, será más visible en toda la región de la cara, hombros manos, escote. La cara anterior de los muslos también es muy visible. Otro factor importante es la genética de cada uno. Hay personas con propensión a las cicatrices queloideas, mientras que otras hacen cicatrices muy oscuras, típico de personas con orígenes caribeños.


¿Los queloides se pueden eliminar?

Es raro que un queloide se pueda eliminar. Los que ocurren en el hombro y en el esternón responde mal a la revisión quirúrgica, incluso en terapia multimodal utilizando cirugía, corticoides, láser, frío y compresión.

En otras localizaciones también pueden responder mal, dependiendo de cómo estén hechas las suturas y los tejidos presentes. Cuando falta tejido y se ha formado queloide, alguna vez he intentado esforzarme en intentar mejorar la colocación de las líneas de tensión de la cicatriz, pero no he tenido buenos resultados. 

¿Se pueden quitar los poros faciales?

El algunas ocasiones hemos visto pacientes con  hundimientos en forma de poro en un grano que tuvieron, generalmente en la mejilla. Este poro puede ser bastante visible y les molesta.

El poro no es más que un hundimiento debido a la cicatrización más profunda del grano que tuvieron.

Afortunadamente la situación se puede mejorar eliminando el poro quirúrgicamente. Algo de cicatriz es inevitable, pero suele ser mucho mejor que el poro original.

Cicatriz de acné. Poro facial eliminado quirúrgicamente. Quedan mejor cuanto más irregularidades presenta la piel. Así pasan más desapercibidos.

¿Cuándo hay que quitar los puntos de sutura?

Tenéis que saber que cuanto más tiempo están los puntos más marca dejan. También las suturas más gruesas dejan más marca que las finas. También hay que tener en cuenta la zona anatómica, más peligrosa cuanto más visible. También la técnica de sutura influye.

Las suturas de seda de la izquierda dejan mucha marca en la piel y producen inflamación. En esta paciente hemos recambiado esa sutura por una mucho más fina, de polipropileno 7/0 y hemos afrontado mejor los bordes. A la derecha el resultado después de dos meses de la intervención.

En la cara suelo retirar suturas muy pronto dentro de la primera semana, mientras que en tronco y extremidades suelo retirarlas tras días semanas. Las suturas intradérmicas no urge retirarlas, ya que van por dentro y no dejan marca. Las suturas de seda hay que retirarlas en seguida, yo nunca las utilizo porque inflaman mucho. En algunas ocasiones ni siquiera suturamos las heridas ya que el resultado de que cicatrice por si misma es mucho mejor.

Ejemplo de sutura intradérmica

Así que hay varios factores, y va a depender bastante de ellos y del criterio del cirujano.

¿Cómo mejorar el aspecto de las cicatrices?

En muchas ocasiones me preguntáis qué hay que hacer para mejorar el aspecto de las cicatrices, y la verdad es que sólo hay unas pocas cosas que podáis hacer vosotros. Hay otras que vuestro cirujano puede hacer por vosotros. Y finalmente hay una serie de suertes, según el tamaño, la forma, la profundidad y la genética de cada uno que no vais a poder hacer modificar. 

Esta paciente presenta una magnífica cicatrización de la línea de sutura debajo de las pestañas.Se realizó una sutura intradérmica y la paciente cuidó la cicatriz protegiéndola del sol y evitando el tabaco.

De forma no exhaustiva, principalmente lo que vosotros podéis hacer es evitar el sol y no fumar. Lo que vuestro cirujano puede hacer es suturas con hilo fino, colocar la sutura debajo de la piel, y retirar los puntos cuanto antes. Lo que escapa a vuestra mano, pues no queda más remedio que conformarse con la suerte e intentar controlar los otros elementos para que el resultado sea lo mejor posible.

¿Cómo se tapa una herida?

Las heridas deben protegerse durante la fase de cicatrización para evitar infecciones, apertura de las suturas y también para disminuir el dolor.

Las heridas más grandes pueden tratarse con vendajes para mejorar el confort. Las heridas más pequeñas pueden tratarse con apósitos adhesivos. Dependiendo de cuál sea la zona a tratar, nosotros solemos recomendar el uso de apósitos hidrocoloides, que se adhieren a la herida, y mantienen la zona protegida y lejos de la luz del sol.

Apósitos adhesivos no oclusivos

En muchas ocasiones para el comfort de las pacientes, sobre todo en cirugía de lesiones de la piel, solemos utilizar apósitos adhesivos que luego protegemos además con apósitos plásticos oclusivos, de tal manera que los pacientes pueden ducharse o mojar la zona sin necesidad de cambiar la cura todos los días.

¿Se pueden mojar las heridas?

Mucha gente cree que no es bueno mojar las heridas. Y nada más lejos de la realidad. Las heridas deben permanecer en un ambiente limpio, y hay que evitar que se reblandezca la costra a base de tenerla húmeda. Pero eso no evita que podamos tratar diariamente una herida con aguja y jabón. Si!! Es la mejor manera de desinfectarla! Mucho mejor que antibióticos y productos caros.

Mi recomendación para evitar infecciones en herida es lavarlas cada 24 o 48 horas con agua y jabón. El jabón puede ser de cualquier tipo, nos vale el gel habitual de la ducha. Lo más conveniente es crear mucha espuma, que rompe la pared de las bacterias que infectan las heridas. Hay que frotar la herida muy suavemente con la espuma y una esponja suave. Luego se puede secar con una toalla limpia y poner un apósito estéril adhesivo.

Cuándo recomiendo el lavado con espuma? En todas las ocasiones que haya un traumatismo o una herida por radioterapia. En cirugía estética suelo recomendarlo en casi todas las incisiones.


¿Qué son las cicatrices hipertróficas?

Las cicatrices hipertróficas son cicatrices abultadas e hinchadas que no son dolorosas ni pican y que habitualmente van a responder con el paso breve del tiempo deshinchándose por sí solas.

Los queloides en cambio son cicatrices hinchadas que pican, duelen y, brillan y se toman años para deshincharse.

¿Como le afecta el sol a tus cicatrices?

Es una pregunta bastante frecuente y casi todos los pacientes ya entienden que es necesario proteger la piel de sol. Durante la cicatrización ocurre un proceso de maduración de la nueva piel cicatrizada. Esta piel primero es una linea en lo que fue la herida. Después de dos semanas se activa mucho la cicatrización y es cuando suele ponerse roja y un poco mas dura y engrosada. Finalmente a lo largo de meses, que pueden ser entre 4 y 12 o incluso más, la cicatriz va madurando, se va poniendo mas blanca y también más blanda.

Mi recomendación es evitar el sol hasta que la cicatriz esté completamente blanca. Es un poco aburrido tener que esperar protegiéndola dura te todo el verano, pero merece la pena. Si la exponéis al sol en fase roja, se pondrá morena o incluso oscura, y ya no se podrá corregir el color.

Los métodos que podéis utilizar incluyen cremas y barreras físicas. Las cremas las recomiendo solo al final de la cicatrización. Las barreras físicas son la mejor opción al principio de la cicatriz. Hay que evitar el sol a toda costa. En la cara se pueden utilizar sombreros de ala ancha y protección solar 50. En el resto del cuerpo recomiendo vestirse con prendas ligeras de manga larga.

Dolor en cicatrices

Dolor en mano
El dolor sobre lesiones de puntas de dedo o cicatrices puede mejorar mediante el entrenamiento del “tacto”.

Las lesiones en punta de los dedos y las heridas por traumatismos o por cirugías pueden ocasionar problema de dolor en la cicatriz.

Uno de los ejemplos más típicos es el dolor en un dedo después de un golpe en la punta, aunque también es típico el dolor en la cicatriz de cesárea. Normalmente las sensaciones dolorosas desaparecen al cabo de pocas semanas. Pero si el dolor es continuado y se acompaña de pérdida de sensibilidad puede deberse a una lesión nerviosa.

En los casos de lesión nerviosa, la recuperación  de la sensibilidad se acompaña de sensaciones dolorosas.

Para favorecer una correcta recuperación del tactoen las cicatrices, y que no se interprete el tacto como dolor, es necesario realizar un “entrenamiento” de la sensibilidad. Este entrenamiento se denomina técnicamente como “terapia de desensitización”.

La terapia de desensitización pretende mejorar la recuperación de la sensibilidad y el nuevo aprendizaje del tacto mediante el entrenamiento progresivo de la sensibilidad.

La terapia que presentamos a continuación está dirigida hacia las heridas en punta de dedo e incisiones quirúrgicas de la mano, pero pero los principios son aplicables a casi todas las cicatrices que se acompañen de molestias.

  1. Iniciar el entrenamiento mediante el contacto de la cicatriz con superficies suaves, incrementando la rugosidad de forma paulatina. Estos entrenamientos progresivos del tacto sobre incisiones, pueden iniciarse desde la misma retirada de puntos de una herida.
  2. Continuar progresando en el contacto de la cicatriz, primero de forma superficial, y luego más profunda, incrementando la fuerza de presión, también de forma progresiva.
  3. Si las cicatrices se encuentran en manos, pies, o extremidades o cerca de articulaciones, entrenar poco a poco el movimiento de las articulaciones, forzando cada vez un poquito más, para ganar rango de movimiento en cada nuevo intento.
  4. Continuar progresando con masajes desde superficie hacia profundidad, con presión cada vez mayor, en forma de movimientos circulares facilitados por crema hidratante o vaselina.
  5. Finalmente terapias de contacto con sustancias amoldables, tipo plastilina, de tal manera que los ejercicios de presión sean homogéneos.

En este video ilustramos como progresar en las superficies, tacto, presión y contacto moldeable para entrenar cicatrices que habitalmente son molestas, como las que se producen en las puntas de los dedos o por ejemplo en la incisión del túnel del carpo.

[youtube=http://youtu.be/ZmsSCqQ5eEk]

Presentamos un ejemplo de ejecución en vídeo de ejercicios de mejora de la sensibilidad, que puede resultar útil tanto para pacientes como para profesionales dedicados a la terapia manual en traumatismos, secuelas o enfermedades de la mano.

Si es su caso y necesita de ayuda con su problema, no dude en contactar con nosotros.