Diagnostico de migraña
La migraña es un desorden neurológico que se manifiesta con un dolor de cabeza intenso o grave.
La International Headache Society (IHS) ha definido criterios diagnósticos que permiten diferenciar la migraña de otros tipos de cefaleas.
Existen dos tipos fundamentales de migraña: con aura (25%) y sin aura (75% mas común).
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La migraña se divide clásicamente en cuatro fases, aunque la intensidad, la forma de presentación y la duración no permite una división tan neta desde el punto de vista clínico.
Fase Premonitoria:
Horas o días antes del ataque de migraña se experimenta una serie de síntomas muy variables que hacen saber que se va a padecer un ataque de migraña.
Aura:
El termino «aura» indica una variedad de sintomas neurológicos (visión borrosa, ceguera, sordera, vértigos, dificultad para hablar, alteraciones de la sensibilidad o de la movilidad…) que adelantan el episodio doloroso. El aura aparece y aumenta en intesidad durante los primeros 10 o 20 minutos con un duración de entre 30 minutos y una hora para mantenerse posteriormente del episodio doloroso.
Ataque de migraña:
Suele ser un dolor intenso, pulsátil, en un punto de la cabeza (punto gatillo) aunque puede extenderse afectando a toda la cabeza, acompañado de nauseas, vómitos, fotofobia o sonofobia. Los ataques de migraña pueden durar entre 4 horas y 3 días. En ocasiones los pacientes requieren atención hospitalaria.
Fase de recuperación:
Durante horas o días los síntomas van remitiendo progresivamente hasta desaparecer, se siente cansancio y hay dificultad para la realización de la actividades de la vida diaria.
Se calcula que la migraña en España afecta al 12.8% de la población (afecta al 18% de las mujeres y al 8% de los hombres). Un 2,5% de la población padece migraña crónica, con mas de 15 días de dolor al mes.
Tratamiento médico
Las medicaciones utilizadas en las migrañas puede ser utilizadas de forma aguda (abortiva de las crisis) o preventiva (profiláctica). El objetivo del tratamiento agudo de un ataque de migraña es detener o revertir la progresión de la cefalea una vez que ésta ha comenzado. Por el contrario, la terapia preventiva tiene como objetivo evitar el inicio y disminuir la intensidad en caso de que aparezcan las crisis.
Toxina botulínica
La FDA (agencia americana del medicamento) ha aprobado hace años la toxina botulínica (comercialmente conocido como BOTOX) como tratamiento para la migraña. La inyección de la toxina en los músculos de la cara y el cuello producen una relajación muscular que hace que disminuya o desaparezca el dolor. Aunque no hay una teoría universalmente aceptada sobre el origen de la migraña es posible que esta relajación muscular disminuya la “presión” que ejercen los músculos sobre los nervios sensitivos de la cabeza y el cuello. El 70% de los pacientes con migraña tratados con toxina botulínica experimentan mejorías.
Desgraciadamente este tratamiento solo es efectivo de manera temporal teniendo que repetir las infiltraciones dos o tres veces al año, llegando en ocasiones a desarrollase resistencia al tratamiento perdiendo su efecto.
Si no se no consigue mejorar a pesar de la utilización de tratamientos farmacológicos una posible solución es la cirugía de la migraña.
A lo largo de los últimos años varios equipos de distintos países han publicado sus resultados con la cirugía de la migraña .
Literatura científica
La cirugía de la migraña esta avalada por rigurosos trabajos científicos con altos niveles de evidencia que han analizado los resultados en cientos de pacientes y han demostrado que mas del 90% de los pacientes intervenidos presentan mejorías muy significativas abandonando o reduciendo el tratamiento utilizado previamente. Estos resultados han sido publicados en la mejores revistas científicas.
En noviembre del 2015 se publicó un trabajo en Headache, una de las revistas científicas mas importantes en el área de la migraña: Is Migraine Surgery Ready for Prime Time? The Surgical Team’s View.
En este trabajo de manera conjunta neurólogos y cirujanos plásticos analizan los resultados de la cirugía para la migraña. Se observó que el 92% de los pacientes mejoraron en intensidad, frecuencia y duración de sus migrañas, un 88% mantuvo este buen resultado tras 5 años de seguimiento y un 56% se curó de su migraña con la cirugía.
Cirugía de la migraña
Introducción
La cirugía fue un hallazgo incidental. En el año 2000 un cirujano plástico norteamericano descubrió que algunos de sus pacientes que había operado para eliminar arrugas en la zona de la frente y el entrecejo habían mejorado de la migraña que padecían previamente. Revisó las historias clínicas y observó como 39 pacientes padecían migraña de los cuales 31 mejoraron de manera considerable tras la cirugía.
Basado en la hipótesis de que la migraña esté producida por la compresión de nervios en la región facial y cervical, comenzó a realizar la descompresión nerviosa de estos nervios con buenos resultados.
Descompresión nerviosa
Los nervios sensitivos de la cabeza y el cuello pueden irritarse o comprimirse y provocar migraña; la cirugía de la migraña consiste en descomprimir estos nervios de músculos, fascias (un tejido que cubre a los músculos), hueso o arterias, liberando el nervio y evitando su inflamación.
Puntos gatillo
Se han identificado 6 puntos puntos gatillo, es decir zonas donde empieza el dolor; algunos pacientes presentan varios puntos gatillo al mismo tiempo, justificando una migraña mas extendida.
| Puntos Gatillos | Areas interesadas | |
| I | Frontal (nervio supraorbitario, nervio supratroclear) | Frontal |
| II | Cigomatico-Temporal | Temporal |
| III | Naso-Septal | Rinogénica |
| IV | Occipital Mayor | Occipital |
| V | Auriculo Temporal | Temporal |
| VI | Occipital menor | Occipital |
Se utilizan técnicas mínimamente invasivas. Dependiendo de la localizacion del punto gatillo se realizan unas pequeñas incisiones en los párpados, mucosa nasal, la sien o la nuca. Estas incisiones son de 2 ó 4 cm y son prácticamente imperceptibles unas semanas después de la cirugía.
La intervención se puede realizar con anestesia local y sedación o con anestesia general dependiendo de la comodidad del paciente y de su situación general.
La duración de las intervención de migraña varía según el número de puntos gatillo a tratar. Cada punto gatillo requiere unos 30 minutos de cirugía. La mayoría de los pacientes requieren el abordaje de 2 ó 4 puntos gatillo.
Postoperatorio
La cirugía de la migraña no requiere ingreso en la mayoría de los casos y el paciente puede volver a su vida normal tras 24h de la intervención. Cierto nivel de inflamación esta presente durante las primeras semanas. Durante 1 mes es mejor evitar coger pesos, baños en piscina y la actividad física intensa. Los resultados son observables días o semanas después de la cirugía; el resultado final no se puede evaluar hasta pasados al menos 3 meses desde la cirugía.
Complicaciones y riesgos de la cirugía de la migraña
Las complicaciones principales son:
- hematomas
- infecciones la heridas
- alteraciones transitorias de la sensibilidad
- casos de recidiva de migraña tras la cirugía.
Los riesgos de la cirugía de la migraña dependen fundamentalmente del estado de salud del paciente. Es decir, aquellos pacientes que presentan enfermedades cardiaca, respiratoria o diabetes son los que tiene mas riesgo de sufrir complicaciones.
Quién es el candidato ideal para la cirugía de la migraña?
✅Primero hay que ser valorado por un neurólogo que establezca un diagnóstico de migraña descarnando otro tipos de cefaleas, especialmente cefaleas secundarias.
✅Segundo el paciente deber ser valorado en la consulta. En esta primera consulta se hace un historia clínica completa y si esta indicado se realiza un primer test diagnóstico mediante la infiltración (tossina botulinica o anestésico local) de los puntos gatillo.
Si la respuesta es positiva, una vez identificado los puntos gatillos a tratar, se procede a una explicación detallada de la intervención y la firma del consentimiento informado.
Adolescentes y cirugía migraña
También los adolescentes con migraña que no responden adecuadamente al tratamiento habitual se benefician de la cirugía para la migraña, disminuyendo considerablemente la intensidad, la frecuencia y la duración de los síntomas.
La cirugía de la migraña se puede considerar efectiva para reducir la frecuencia y la intensidad de la migraña. Sin embargo, no todos los pacientes se benefician del procedimiento quirúrgico, con un pequeño numero que no muestra mejoría.
Se necesitan más estudios clínicos y anatómicos para definir el mecanismo exacto de la compresión nerviosa en pacientes con migraña y por qué un numero de pacientes no responde al tratamiento quirúrgico.
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Preguntas mas frecuentes sobre la cirugía de la migraña
La descompresión quirúrgica de los nervios sensoriales periféricos alrededor del cráneo puede tener un efecto beneficioso sobre la frecuencia, la gravedad y la duración de las migrañas, pero no siempre funciona y no en todos los pacientes.
Se suele empezar con tratamiento con Botox: el efecto de la relajación muscular causada por el Botox se registra para valorar los cambios en los síntomas de migraña; si la mejora es no inferior al 50 % en relación a la frecuencia e intensidad, se puede valorar la opción de una operación.
Referencias
Migraine Treatment. Olla D, Sawyer J, Sommer N, Moore JB 4th. Clin Plast Surg. 2020 Apr;47(2):295-303. doi: 10.1016/j.cps.2020.01.003.
Migraine Surgery. Gfrerer L, Austen WG Jr, Janis JE. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2019 Jul 31;7(7):e2291. doi: 10.1097/GOX.0000000000002291.
Surgical Management of Migraine Headaches: A Systematic Review and Meta-analysis. Nagori SA, Jose A, Roychoudhury A. Ann Plast Surg. 2019 Aug;83(2):232-240. doi: 10.1097/SAP.0000000000001743.
Is Migraine Surgery Ready for Prime Time? The Surgical Team’s View. Guyuron B. Headache. 2015 Nov-Dec;55(10):1464-73. doi: 10.1111/head.12714.