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Bolsas en los Ojos: Blefaroplastia Inferior

Las bolsas en los ojos constituyen un problema estético porque avejentan notablemente la mirada. Los párpados inferiores aparecen hinchados, aunque incluso con el paso de los años pueden marcarse excesivamente las ojeras y aparecer un exceso de piel.

Bolsas en los ojos

Las bolsas en los ojos se deben o bien a un exceso de grasa o bien a una “herniación” de la grasa, esto es que la grasa de alrededor del ojo se descuelga y empuja hacia adelante. La grasa en esa zona se denomina grasa orbitaria.

Esto ocurre porque se debilitan los ligamentos y estructuras que sostienen la grasa orbitaria. En otrasocasiones la queja de las pacientes es que tienen muy marcados los surcos de la lágrima, con aspecto de lojos hundidos.

¿Cómo valoramos los párpados inferiores?

Primero preguntamos los antecedentes oculares de la paciente y las posibles alteraciones del ojo y la lágrima. Después determinamos cuál es la laxitud del párpado, cómo se despega de ojo y se vuelve a pegar él, y también la grasa por debajo del ojo y el surco de la lágrima. También nos fijamos en la presencia de hinchazón en el párpado y si hay festones malares.

Diagnósticos de párpados inferiores

Lo más frecuente es la presencia de un exceso de piel en el párpado inferior. Suele ser el resultado de episodios repetidos de hinchazón de las bolsas de grasa. En algunas ocasiones se debe a costumbres como el consumo de tabaco, o en otras ocasiones se debe a alergias, como por ejemplo la alergia a los sulfitos presentes en bebidas como cerveza o vino blanco. Cuando esto ocurre la piel se estira mucho como resultado del hinchazón. Cuando se deshincha, queda la piel excesivamente holgada.

Alergia a los sulfitos.
Alergia a los sulfitos. La presencia de sulfitos en bebidas alchólicas de baja gradación es frecuente, y puede producir hinchazón de los párpados.

En otras ocasiones las pacientes pueden presentar exceso de grasa en las bolsas de los párpados sin que sobre piel. Entonces se puede eliminar la grasa sobrante operando por el interior del ojo, así que no quedan cicatrices visibles en la piel.

Cada vez es más frecuente recibir consultas por la presencia de un surco lacrimal. Este surco se debe al ligamento del arcus marginalis, que separa el contenido del ojo de las estructuras de la mejilla. Este ligamento se marca fuertemente hacia dentro, de tal forma que puede producir un surco muy visible. Cuando además se acompaña de bolsas de grasa pronunciadas, el resultado es una ojera muy marcada. Afortunadamente la situación tiene corrección quirúrgica. Hay que seccionar el ligamento. A veces es necesario acompañarlo de inyección de grasa.

Los festones malares son excesos de piel que ocurren por debajo del párpado inferior, en una franja de piel entre el párpado y la mejilla. Esta piel se afloja y parece que se llena de agua o de hinchazón. La presencia de festones malares no siempre es evidente para las pacientes. El tratamiento de los festones malares ha sido muy discutido. Nosotros preferimos no tratarlos con cirugía ya que pueden empeorar con la manipulación. Nuestra recomendación es tratar médicamente al paciente para evitar más complicaciones y recomendar evitar el consumo de tabaco.

Elementos de cirugía de párpados inferiores
Elementos de cirugía de párpados inferiores. En la imagen se muestra la incisión externa de la blefaroplastia inferior. Además mostramos los elementos importantes de la cirugía, como la presencia de bolsas de grasa, surco lacrimal marcado y festones malares.

Intervención de párpados inferiores

La intervención de párpados inferiores cambia bastante dependiendo de los objetivos y de los diagnósticos que hemos visto arriba. Así que en el caso d ela blefaroplastia d epárpados inferiores, ésta intervención se debe acomodar a los requerimientos de cada paciente.

Existen dos maneras fundamentales de realizar la cirugía.

Blefaroplastia inferior transconjuntival

Se realiza cuando lo que sobra es la grasa de las bolsas y hay un surco lacrimal marcado, recomendamos una blefaroplastia por el interior del ojo, evitando cicatrices externas. La recuperación es más rápida que abriendo la piel, y aunque es un poco más difícil, nos permite corregir la grasa y el ligamento del arcus marginalis.

Resultados antes y después de cirugía de párpados
Blefaroplastia inferior transconjuntival. La incisión está en el interior del párpado, no queda cicatriz visible. Sólo se puede realizar cuando no sobra piel.

Blefaroplastia inferior transcutánea

Cuando sobra piel en el párpado inferior, no queda más remedio que operar externamente. En nuestro caso, realizamos una incisión justo por debajo de las pestañas para que la cicatriz pase desapercibida, y la hacemos coincidir en el lateral con alguna arruga de las patas de gallo. La incisión nos permite quitar la piel que sobra y también se pueden corregir el surco y las bolsas de grasa.

Resultados antes y después de blefaroplastia.
Blefaroplastia inferior transconjuntival. Permite corregir las bolsas pero además recortar la piel sobrante. La cicatriz queda justo debajo de las pestañas.

Blefaroplastia inferior: la operación

Nosotros recomendamos realizar la intervención en ambiente hospitalario bajo anestesia general o antesia local con sedación profunda. En nuestro caso preferimos anestesia general porque puede resultar una cirugía muy incómoda para el paciente.

La operación comienza preparando campo estéril y lavando la zona facial con suero y clorhexidina, con cuidado de no introducir clorhexidina en el interior del ojo.

Después se realiza la anestesia d ela zona, incluso aunque se administre bajo anestesia general. La anetesia se realiza con una mezcla de 1 ml lidocaína 1% + 1 ml adrenalina 1:100.000 y 0,2 ml de bicarbonato. Se administran 2 ml (a lo sumo) en cada párpado utilizando una jeringa de 1 ó 2 ml y una aguja 30G. Es muy importante evitar movimientos bruscos para evitar que se produzcan hematomas. Las maniobras agresivas producen hematomas y edema. Después debe esperarse 15 minutos para que haga efecto la adrenalina.

La incisión depende del tipo de blefaroplastia inferior que se realice. La incisión que se hace por la piel externa recorre el borde del párpado por debajo de las pestañas 2 o 3 mm. La incisión que se hace por el interior del párpado ocurre casi en el fondo de saco palpebral.

Técnica de blefaroplastia inferior transconjuntival

Se colocan dos separadores tipo herina en el borde palpebral y se tracciona suavemente hacia abajo, exponiendo el conjuntiva inferior. Se incide la parte más inferior del saco conjuntival y se realiza hemostasia cuidadosa. Nosotros utilizamos coagulador bipolar para evitar las chispas.

Profundizando se encuentra la bolsa medial, y fácilemente se puede ampliar la incisión de la conjuntiva hacia el lateral. Cambiar las herinas por desmarres pequeños facilita la separación. La bolsa lateral se encuentra lateral y craneal. Se debe extirpar una cantidad de grasa prudente. Habitualmente realizamos exéresis de la grasa hasta que vemos que dejando el párpado en reposo se produce una leve depresión en el surco infraorbitario y que esta depresión desaparece con la presión suave sobre el globo ocular.

Una vez terminada la exéresis de grasa revisamos que no haya sangrado y colocamos la conjuntiva anatómicamente y no damos ningún tipo de sutura.

Bolsas párpados inferiores.
Ejemplo de blerfaroplastia inferior transconjuntival

Técnica de blefaroplastia inferior transcutánea

Se realiza la incisión 2 mm por debajo del borde de las pestañas. La incisión se extiende desde una arruga del lateral del ojo al menos hasta el borde medial de la pupila.

Por medio de una tijera de punta roma se secciona el músculo orbicular en todo el borde de la incisión y se penetra por debajo de él, soltándolo suavemente.

Se coloca una sutura d eseda 6/0 en el borde de las pestñas y se tracciona suavemente hacia arriba para que mantenga protegida al globo ocular. Se colocan dos herinas para traccionar suavemente del párpado y se inciden la bolsa en su profundidad. Habitualmente realizamos incisiones puntiformes en el septo orbitario para extraer la grasa por el lugar más pequeño posible.

Al igual que hemos explicado más arriba la exéresis de grasa se realiza de forma conservadora. Si des pués de elimnar la grasa observamos que hemos producido demasiado hundimiento, en el momento se puede reintroducir la grasa y reponerla en su lugar. Prende como injerto sin más dificultades.

Blefaroplastia inferior transcutánea
La imagen muestra cómo se evalúa la cantidad de piel que sobra en el párpado inferior, y cómo esta piel se puede utilizar a modo de cantopexia anclándola al periostio de la órbital. La maniobra tiene que ser conservadora y muy poco agresiva.

Tratamiento del surco de la lágrima

Acompañando este procedimiento se pued eademás tratar el surco de la lágrima seccionando el ligamento que une el surco de la lágrima al borde orbitario. Este ligamento recorre el arcus marginalis. Después de seccionarlo se puede mejorar el contorno del pómulo de dos maneras.

Una manera consiste en colocar la grasa periorbitaria que extraemos en el propio surco. La otra manera es suturar la grasa del pómulo hacia arriba, en el periostio del borde orbitario.

Blefaroplastia inferior: https://youtu.be/hK-2zeFQwY8

Cantopexia lateral

El borde lateral del canto se puede elevar levemente para evitar que la propia fuerza de cicatrización tire de la piel del párpado hacia abajo. La manera de lograrlo se puede realizar de muchas maneras diferentes.

En nuestro caso siempre acompañamos la blefaroplastia inferior de un punto de sutura absorbible de 4/0 en el canto lateral dos milímetros por encima del nivel actual del canto. Ademásrealizamos la técnica descrita por Joshi, en la que desepitelizamos el exceso de piel sobrante del párpado inferior y lo trasladamos hacia arriba en el canto lateral. Así nos sirve de ligamento de suspensión de una forma fácil y poco invasiva, en comparación con técnicas de cantoplastia.

Postoperatorio de los párpados inferiores

Después de la intervención hay que cuidar la zona protegiendo los ojos con gel oftálmico y con gasas húmedas. Los dos o tres primeros días recomendaremos reposo. Si la intervención fue por dentro del ojo no hace falta quitar puntos. Si fue por las pestañas entonces sí hay que quitar los puntos transcurridos 5 ó 6 días.

Complicaciones de la blefaroplastia inferior

La complicación más temida es el ectropion que consiste en que el párpado se mira hacia fuera, es como si se hubiera aflojado. El párpado deja de estar pegado al ojo y se queda descolgado hacia abajo.

Para nuestro gusto, el riesgo de ectropion es mayor cuando se pretende elevar el pómulo, o sea usando se quiere hacer un lifting a través del párpado. Aunque el lifting a través del párpado es una técnica descrita, los riesgos son importantes y nosotros no la realizamos.

Además nosotros solemos acompañar la blefaroplastia con medidas preventivas, por lo que solemos utilizar la cantopexia y otras formas para mantener la elevación del canto lateral del ojo. Aún así, mientras dura la cicatrización recomendamos a algunas masajes en el canto del ojo porque hay cierta tendencia, incluso aunque apliquemos medidas preventivas.

Un acomplicación aguda que puede ocurrir es la equímosis, esto es que se produce mucho edema en la conjuntiva. La conjuntiva se hincha e incluso puede salirse del ojo. Se debe tratar conservadoramente, manteniéndola hidratada y utilizando antiinflamatorios.

Otra complicación que puede ocurrir, de forma tardía, es el

Preacauciones antes de una blefaroplastia inferior

Antes de la cirugía hay que saber si alguna vez la paciente sufrió herpes ocular. También hay que valorar la laxitud de la piel y la calidad de la lágrima.

También es necesario conocer la situación en pacientes hipertensos. Su hipertensión debe estar bien controlada. En caso contrario se pueden producir hematomas importantes después de la cirugía. Habitualmente pedimos al paciente que nos remita un registro de tensiones matutinas para verificar su situación basal. En caso de que haya hipertensión recomendamos la visita con un nefrólogo o un médico internista.

Se deben evitar los productos de herbolario al menos desde diez días antes d ela cirugía. También hay que evitar el consumo de tabaco, al menos desde tres meses antes, en cualquiera de su formas (mascado, vaopr, electrónico, humo).

En los días después de la intervención recomendamos no realizar esfuerzos.

Duerma con 2 o 3 almohadas, o la cabecera de la cama elevada al menos 30º sobre la horizontal, para disminuir el hinchazón.

Evite maniobras que favorezcan los estornudos (ej.: limpiar polvo), la tos (ej: fumar) y los esfuerzos en el baño. Si sufre estreñimiento, es recomendable la toma de laxante (p.ej. Emuliquen simple 1 cucharada/8h) al menos desde 3 días antes y hasta 4 días después. Evite coger peso y realizar actividades de esfuerzo. Así evitaremos riesgos de hematoma.
Antes de operarse, debe comprar en farmacia pomada ocular epitelizante (p.ej. Pomada Lipolac gel oftálmico), que durante los primeros 2 días se aplicará cada 12 horas. También lágrimas artificiales que aplicará cada 6 horas.

Signos de alerta de una complicación de blefaroplastia inferior

El principal signo de alerta es hinchazón que ocurre de forma brusca acompañado de dolor. Se debe básicamente a la aparición de un hematoma.

Blefaroplastia inferior extendida

Recientemente la revista PRS ha premiado un artículo sobre párpados inferiores con mejorías del surco lacrimal y redistribución grasa, todo hecho por dentro del párpado, sin cicatrices externas.

¿Es mejor la blefaroplastia inferior “extensa”?

Operar los párpados inferiores desde dentro del párpado hace que la recuperación sea mucho más rápida, y permite corregir el surco lacrimal y las bolsas de grasa en la misma intervención.

Los autores defienden que la incisión por dentro del párpado es algo incómoda técnicamente, pero con cierta práctica y destreza permite soltar el arcus marginalis, mejorando notablemente el surco lacrimal marcado.

En nuestras intervenciones utilizamos la misma técnica quirúrgica, y de la misma manera, en algunas pacientes complementamos la técnica con inyecciones de grasa en la zona de los pómulos. Los autores además utilizan la grasa de las bolsas para rellenar el surco, y la sujetan con suturas que salen por la piel.

Creemos que es una buena técnica ya que consigues controlar dónde queda la grasa que pones. En nuestro caso es nuestro estándar de tratamiento de párpado inferior, y te podemos mostrar algunos resultados.

Cirugía de párpados: https://youtu.be/M0SLIXUOkGQ

Festones malares

En algunas ocasiones henos recibido pacientes que venían preguntándo por los párpados inferiores. En realidad, los párpados inferiores no los hemos visto tan mal, pero la paciente sí presentaba otro diagnóstico: festones malares.

Aunque ha habido mucha discusión al respeto, parece que casi todo el mundo está de acuerdo q¡en que los festones malares se deben al aflojamiento de las estructuras piel y ligamentos que se encuentran justo debajo de ojo, pero sin que ese aflojamiento ocurra en la mejilla.

Así , lo más típico es que aparezcan algunas bolsas de piel que contienen agua y músculo. También es muy típico que aparezcan en pacientes fumadoras y en pacientes después de una cirugía de párpados inferiores.

Para evitarlo, nuestra recomendación es valorar detenidamente la presencia de festones o de edema o hinchazón ya en la consulta. Su aparición después de una cirugía requiere aplicación de medidas como frío local, antiinflamatorios, reposo de ejercicio deportivo, y sobre todo mucha paciencia.

Resultados de cirugía de párpados

Preguntas frecuentes sobre blefaroplastia inferior


¿A partir de qué edad puedo operarme de una blefaroplastia?

El exceso de piel en los párpados superiores puede aparecer a partir de los 35-40 años; mas precozmente es posible dependiendo de sus características anatómicas individuales.
Las bolsas de grasa en los párpados inferiores también son más frecuentes con la edad; raramente antes de los 25 años.

Tengo problemas oculares en tratamiento, ¿puedo realizarme una blefaroplastia?

Contraindicamos una blefaroplastia en pacientes con ojo seco severo. En estos pacientes, cualquier intervención ocular o sobre los párpados puede acentuar su problema. Casos con grados leves o moderados no son una contraindicación para una blefaroplastia aun hay que ser mas conservadores durante la cirugía.
Los problemas de retina o glaucoma no son contraindicación ni se agravan con una blefaroplastia. Estar operado de cataratas o de láser para miopía o hipermetropía tampoco lo son.

¿Cuanto dura una operación de blefaroplastia?

20-60 minutos dependiendo si es solo blefaroplastia superior o completa.

¿Cual anestesia se utiliza para una blefaroplastia?

Blefaroplastia completa preferible utilizar anestesia general
Blefaroplastia superior se puede utilizar anestesia local

¿Estarán los ojos tapados tras la operación?

No, no es necesario sobretodo porque hay que aplicar frío local desde las primeras horas.

¿Cuándo es posible maquillarse tras una blefaroplastia?

Blefaroplastia inferior transconjuntival: durante la primera semana ya que no hay incisión en la piel.
Blefaroplastia superior o inferior en los que haya incisión en la piel y puntos es mejor esperar 1 semana.

¿Cuándo es posible tomar el sol tras una blefaroplastia?

Hasta que hay morados no se debe tomar el sol.
Blefaroplastia inferior transconjuntival: podrás exponerte al sol. Blefaroplastia superior o inferior con incisión cutánea podrás hacerlo a 3 meses de la intervención con el uso de protección solar.

¿Es posible ducharse normalmente tras una blefaroplastia?

Si es posible ducharse con normalidad al día siguiente de la intervención a no ser que te digamos lo contrario.

¿Cuándo es posible llevar lentillas después de una blefaroplastia?

Tras una blefaroplastia superior al final de la primera semana.
Tras una blefaroplastia inferior es mejor esperar dos semanas.

¿Cuándo es posible incorporarse al trabajo después de una blefaroplastia?

Depende del tipo de trabajo y si quiere que se vean los signos de la intervención si es de cara al publico.
Si se trata de un trabajo que requiere un esfuerzo físico importante es aconsejable descansar una semana.

Referencias

The Six-Step Lower Blepharoplasty: Using Fractionated Fat to Enhance Blending of the Lid-Cheek Junction. Pezeshk RA, Sieber DA, Rohrich RJ. Plast Reconstr Surg. 2017 Jun;139(6):1381-1383. doi: 10.1097/PRS.0000000000003398.

The five-step lower blepharoplasty: blending the eyelid-cheek junction. Rohrich RJ, Ghavami A, Mojallal A. Plast Reconstr Surg. 2011 Sep;128(3):775-83. doi: 10.1097/PRS.0b013e3182121618.

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