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Mastectomía y Cáncer de Mama

Cçancer de mama y Mastectomía

Qué es una mastectomía y cuál su papel en el tratamiento del cáncer de mama. Tipos, fotos, indicaciones y dibujos de incisiones.

Cicatriz de mastectomía
Cicatriz habitual de una mastectomía.
  1. ¿Qué es la mama?
  2. ¿Cómo es la mama?
  3. ¿Qué es el cáncer de mama?
  4. ¿Es necesario tratar el cáncer de mama?
  5. ¿Qué es una mastectomía?
  6. Tipos de mastectomía
  7. Cicatrices y secuelas de la mastectomía
  8. Evolución de las técnicas de mastectomía
  9. Mastectomía radical de Halsted
  10. Mastectomía radical modificada
  11. Skin-sparing: la mastectomía con preservación de piel
  12. ¿Cuándo relizar mastectomía con preservación de piel?
  13. Incisiones y detalles estéticos de la mastectomía preservadora de piel
  14. Mastectomía total (= mastectomía simple)
  15. Complicaciones de la mastectomía
  16. Reconstruccion mamaria inmediata o diferida después de mastectomía
  17. Mastectomía ideal para una reconstrucción mamaria
  18. Linfedema después de la mastectomía
  19. ¿Un futuro sin mastectomías?
  20. ¿Por qué la mastectomía y la reconstrucción mamaria la realizan cirujanos distintos?

¿Qué es la mama?

Las glándulas mamarias son los órganos de producción de leche que definen a los mamíferos. La lactancia produce efectos beneficiosos para la alimentación del recién nacido, mejora su inmunidad y favorece la contracción uterina postparto.

Habitualmente los seres humanos tenemos dos glándulas mamarias, una a cada lado del esternón.

Simetria mama
Simetría de las mamas. Los senos más bonitos son simétricos. La simetría debe ser un objetivo de la reconstrucción de mama. Cuando se reconstruyen los volúmenes, contornos y elementos propios de la mama se ponen las bases para lograr la simetría de un pecho bonito.

Las glándulas mamarias presentan su mayor desarrollo alrededor de los 20 años de edad, mientras que a los 40 años comienza su atrofia. Cada mes, en relación con el ciclo ovárico de hormonas la mama sufre cambios que la preparan para la actividad y un posible embarazo.

Cuando la glándula mamaria se desarrolla en el hombre y aumenta su tamaño se denomina ginecomastia. Sigue este enlace para conocer más sobre la ginecomastia. En algunas ocasiones pueden desarrollarse pezones y pequeños tejidos mamarios adicionales. Cuando hay varios pezones en un mismo lado se denomina politelia.

¿Cómo es la mama?

La mama es un órgano formado por alveolos donde se produce la leche. La leche discurre por túbulos que llegan hasta el pezón. Estas estructuras están conectadas por tejido fibroso y por tejido graso.

La mama se encuentra rodeada de la fascia superficial y a su vez se envuelve por la piel redondeada. En su centro se encuentra la areola. El pezón es el lugar de salida de los conductos de la leche.

La glándula mamaria se alarga ligeramente hacia la axila, lo que se denomina como cola de Spence. En la parte superior de la mama y sobre todo en la parte superior externa es donde más tejido mamario hay de toda la mama.

Forma de la mama sana.
La imagen muestra los elementos superficiales báscios en una mama.

Detrás de la glándula mamaria se encuentra el músculo pectoral y más profundas están las costillas. La glándula mamaria recibe arterias y venas desde los músculos intercostales en varios espacios intercostales, sobre todo 3º y 4º. También recibe sensibilidad por nervios que vienen de la misma localización.

Anatomía alrededor de la mama

Los conductos linfáticos de la glándula mamaria se dirigen principalmente hacia la axila, y drenan en los ganglios axilares. Unos pocos conductos linfáticos pueden drenar en los ganglios de la cadena mamaria interna o incluso en los ganglios de la otra mama.

En la axila es importante la relación de los ganglios con las rama del nervio intercostobraquial. Este nervio se encuentra muy cerca de los ganglios de la axila. Durante la cirugía puede lesionarse, dejando una zona anestésica en la cara interna del brazo casi hasta el codo.

La presencia de ganglios dentro de la propia mama no es obligatoriamente debida a presencia de una enfermedad.

Forma de la mama

La forma de la glándula mamaria depende notablemente de los ligamentos de Cooper que se insertan en la piel y que dan forma a la vez que permiten notable movilidad.

✅ El volumen ideal de la mama se encuentra repartido con el 55% por debajo del pezón y el 45% por encima del pezón.

La forma de la mama cambia dramáticamente con el embarazo y la lactancia. En mujeres que no han tenido hijos el seno es hemisférico y se aplana por encima del pezón. Después de los cambios hormonales del embarazo y la lactancia su forma se hace más tubular y caída.

Como es una mama bonita
La mama bonita es redonda y presenta su areola y pezón en el centro de la mama. El volumen está distrbuido al 45% por encima del pezón y el 55% por debajo. El volumen se encuentra centrado en la areola.

En la areola hay pequeños bultitos que son las glándulas sebáceas de Montgomery. Los detalles de las areola son muy importantes para truir la areola de forma realista. Tanto las glándulas de Montgomery como las luces y sombras que se producen tienen un efecto en la estética de la mama.

¿Qué es el cáncer de mama?

El cáncer de mama o cáncer de seno es difícil de definir ya que abarca situaciones muy distintas. Se trata de una enfermedad en la que las células mamarias de los conductos o de los lóbulos o incluso algunas de los espacios intersticiales pueden crecer de forma anómala y viajar a otras partes del cuerpo.

Normalmente ésto se debe a una influencia de la genética y de los estímulos hormonales. El cáncer de mama empieza a considerarse una enfermedad crónica, incluso en cáncer de mama metastásico.

Esto se debe a que cada vez la mortalidad es menor y con los tratamientos actuales se consigue la supervivencia de las pacientes durante muchos años incluso en presencia de metástasis a distancia. En algunos casos de carcinoma metastásico de mama incluso se está empezando a plantear la reconstrucción.

Riesgo de cáncer de mama

Se ha estimado que el riesgo de padecer cáncer de mama en la población es de 1 de cada 9 mujeres a lo largo de su vida.

Los tipos de cáncer de mama más frecuentes son:

  • Carcinoma In Situ de la Mama:
    • CDis: Carcinoma Ductal In Situ.
    • CLis: Carcinoma Lobulillar In Situ.
  • Carcinoma Infiltrante:
    • CDI: Carcinoma Ductal Infiltrante.
    • CLI: Carcinoma Lobulillar Infiltrante.
  • Carcinomas Mesenquimales de la Mama.
  • Enfermedad de Paget
  • Linfoma Mamario

La mastopatía fibroquística es un término que se utiliza para describir lesiones palpables e induradas en la mama, que suelen cambiar con el ciclo menstrual y que no tienen por qué albergar una lesión maligna.

Síntomas del cáncer de mama

El cáncer de mama se desarrolla desde tamaños muy pequeños y puede crecer con el paso del tiempo. Para la detección más temporana del cáncer de mama es necesario realizar pruebas de mamografía y ecografía.

Para que un cáncer de mama sea detectable a la palpación debe tener cierto tamaño. Un nódulo mamario es una lesión palpable, normalmente pequeñas y menor de 2 cm. Sin embargo la mamografía es capaz de detectar el cáncer de mama cuando todavía mide apenas pocos milímetros.

Uno de los síntomas iniciales de cáncer de seno puede ser la salida de sangre por el pezón. El pezón también puede sufrir alteraciones y hundimientos que antes no había, es lo que se llama retracción del pezón.

La aparición de hundimientos en la piel de la mama por un cáncer significa que estamos en una situación más avanzada. Esto puede culminar con la ulceración de la piel y aparición de bultos a múltiples niveles. Hay que evitar a toda costa llegar a esta situación.

El cáncer de mama no cursa con dolor, el cáncer de mama no duele. Se desarrolla poco a poco y no produce dolor, salvo que afecte a los huesos.

Estadíos del cáncer de mama y supervivencia

La estadificación del cáncer de mama se realiza utilizando la clasificación TNM que describe el tumor, los ganglios (nodes) y las metástasis. Esta clasificación está desarrollada por la AJCC y se ha establecido curvas de supervivencia para cada uno de los estadíos. La última actualización del TNM para cáncer de mama es la 8ª edición de 2018.

Curvas de supervivencia en cancer de mama
El gráfico muestra la supervivencia en cáncer de mama en el área de Teruel según los diferentes estadíos de la enfermedad. Esta gráfica representa la evolución de una población no seleccionada que puede representar a una población aleatoria actual Autor: José Ángel Muniesa. publicación: Boletín Oncológico. La imagen contiene un enlace a su web original.

La supervivencia en estadíos iniciales del cáncer de mama es casi del 100% a 5 años. En cambio comienza a disminuir cuando el tumor ha crecido más de 5 centímetros o afecta de forma seria a los ganglios.

¿Es necesario tratar el cáncer de mama?

El cáncer de mama es una enfermedad que dejada evolucionar y sin tratamiento adecuado conduce a la muerte de la paciente.

Las terapias alternativas no sirven de forma efectiva para el tratamiento del cáncer mama.

Las terapias que mejor han demostrado aumentar la supervivencia de las pacientes que sufren cáncer de mama son:

  • Cirugía
  • Radioterapia
  • Quimioterapia
  • Hormonoterapia

Supervivencia del carcinoma de mama

La supervivencia de las pacientes debe tenerse en cuenta en el contexto comparativo de la supervicencia global para un determinado periodo de tiempo. Un estudio analizó de forma retrospectiva la supervivencia de las mujeres admitidas en un hospital a lo largo de más de 130 años. Se observó que la supervivencia natural de las mujeres que acudían al hospital por otros motivos era del 50% a los 20 años de seguimiento. Por contra, la supervivencia de las pacientes con cáncer de mama fue del 0% a los 20 años de seguimiento. Por tanto:

El cáncer de mama es una enfermedad potencialmente fatal que necesita de tratamientos convencionales.

En nuestra web vamos centrar la información del tratamiento de cáncer de mama y mastectomía.

¿Qué es una mastectomía?

La operación de mastectomía es una operación para tratar el cáncer de mama o un riesgo muy alto de sufrir cáncer de mama. La mastectomía es la técnica quirúrgica que pretende la extirpación completa del seno mamario. Es una intervención que está enfocada al tratamiento del cáncer de mama.

La mastectomía pretende eliminar el tejido mamario y la grasa que lo envuelve. Históricamente la mastectomía ha evolucionado hacia formas cada vez menos agresivas con la piel y con los músculos, y cada vez se conserva más tejido, creando menos secuelas. También históricamente la mastectomía ha servido para tratar el cáncer de mama. Pero ahora se indican mastectomías por otros motivos.

incisión de Stewart
La animación muestra el lugar de la incisión de Stewart y el tejido que se elimina. El resultado final es una cicatriz horizontal y un mínimo marcado del surco mamario. Este tipo de incisión es favorable para la reconstrucción mamaria porque respeta el surco mamario.

¿Mastectomía sólo en caso de carcinoma de mama?

La mastectomía se utiliza en pacientes con cáncer de mama, pero también se puede utilizar en pacientes con alto riesgo de padecer cáncer de mama, como en portadoras del gen BRCA o en otros tipos de enfermedades hereditarias.

La incisión de mastectomía más habitual consiste en una incisión elíptica o en S itálica suave que incluye una porción de piel, la areola y el pezón. El resultado final es una cicatriz oblícua. Este tipo de incisión se denomina incisión de Stewart si es un poco más horizontal, o incisión de Orr si es un poco más oblícua

Cicatriz de mastectomía incisión de Stewart
La imagen muestra la cicatriz de incisión de Stewart. El resultado final es una cicatriz horizontal y un mínimo marcado del surco mamario. Este tipo de incisión es favorable para la reconstrucción mamaria porque respeta el surco mamario.

La mastectomía consiste en la extirpación completa de la mama, mientras que la lumpectomía o tumorectomía consiste sólo en extirpar la lesión tumoral. La cuadrantectomía consiste en eliminar un cuadrante completo de la mama.

Cicatriz y secuela de mastectomía radical modificada.
Cicatriz de mastectomía radical modificada. En rosa aparece el surco submamario que se respeta. En verde la propia cicatriz. La flecha azul marca la secuela de linfadenectomía y la cicatriz en la línea axilar anterior.

Tipos de mastectomía

Según la técnica quirúrgica EN LA ACTUALIDAD existen varios tipos de mastectomía que se pueden resumir en básicamente en cuatro:

  • Mastectomía simple: es sinónimo de mastectomía total, e implica la extirpación de toda la glándula mamaria preservando músculo pectoral y ganglios axilares. La mastectomía total está diseñada teniendo en cuenta los factores que influyen en la relación entre el cáncer de mama y la paciente, y evita la disección de ganglios axilares que no ha demostrado una mejora en la supervivencia. La mastectomía simple se puede reconstruir con prótesis mamarias o con DIEP. Puedes leer más abajo sobre mastectomía simple o total.
  • Mastectomía radical modificada: incluye la extirpación de la mama con la piel que está por encima del tumor y elimina los ganglios de la axila. Es la técnica más habitual cuando hay extensión de la enfermedad a la axila. La reconstrucción puede incluir el uso de prótesis tras mastectomía radical. También se puede reconstruir con DIEP.
  • Mastectomía con preservación de piel: se trata de extirpar la mama incluyendo la areola y pezón y la zona de piel por donde se ha realizado la punción biopsia o si contacta con el tumor, pero preservando la mayor cantidad de piel posible.
  • Mastectomía subcutánea: se utiliza cuando no hay cáncer, es la que se realiza en casos de prevención. Sólo extirpa la glándula, preservando la areola y el pezón. Es la llamada mastectomía profiláctica. La mastectomía profiláctica suele ser una mastectomía doble.
Mastectomía bilateral de la mama

Mastectomía Bilateral

Cicatrices y secuelas de la mastectomía

La recuperación después de una mastectomía requiere algunos días de hospitalización. Normalmente entre 2 y 4 días dependiendo de la extensión de la cirugía. Después la paciente necesitará aproximadamente 2 semanas para realizar sus actividades cotidianas. El deporte extenuante no está recomendado antes de 3 meses.

La mastectomía deja una cicatriz horizontal u oblícua, y deja la la mama sin pezón y areola. Cuando el tumor se encuentra cerca de la piel es posible que se elimine una cantidad importante de piel. Además se puede eliminar una cantidad notable de la grasa que se encuentra debajo de la piel.

Todo ello deja secuelas evidentes: falta volumen, se ha perdido la forma, se ha perdido la caída y redondez de la mama y falta mucha piel.

Secuelas estéticas de mastectomía

Por eso la mayoría de las pacientes quieren realizar una reconstrucción tras mastectomía. Tiene efectos beneficiosos a nivel psicológico y a nivel corporal.

Si no se ha realizado reconstrucción inmediata, nuestra recomendación es realizar la reconstrucción diferida al menos 6 meses después, para que toda la zona haya cicatrizado correctamente.

La técnica de mastectomía y el cirujano o ginecólogo que la realiza determinan de forma importantísima la reconstrucción que se puede realizar y sobre todo los resultados que se pueden conseguir con la reconstrucción.

Cuanto más tejido falta peor resultado podemos conseguir con la reconstrucción. Cuanto más tejido se preserve, es más fácil conseguir un mejor resultado.

Reconstrucción de mama derecha con colgajo DIEP

Paciente 5: Mastectomía y Reconstrucción de Mama

Mastectomía profiláctica y Reconstrucción Bilateral

Paciente 4. Mastectomía Profiláctica y Reconstrucción Mama DIEP

Evolución de las técnicas de mastectomía

Las técnicas de mastectomía han ido evolucionando durante los últimos siglos. Generalmente cada progresión en la técnica se ha acompañado de una disminución en la agresividad quirúrgica, y la tendencia actual continúa siendo preservar la cantidad mayor de tejido posible.

La mastectomía radical de Halsted fue publicada en 1894, y se presentó en el colegio americano de cirujanos en 1907. Halsted planificó una incisión en forma de gota de lágrima que se extendía por el surco deltopectoral. Además incluía la excisión de músculo pectoral mayor, y la incisión del pectoral menor para poder disecar los ganglios axilares y extirparlos (linfadenectomía).

Resultados de mastectomía de Halsted

Los resultados de la mastectomía de Halsted fueron espectaculares para su época, con una supervivencia a los 3 años del 45%, aunque la superveviencia libre de enfermedad sólo alcanzaba el 8% a los 4 años por desarrollo de metástasis locales. Por éste motivo Halsted modificó su técnica para poder eliminar también los ganglios supraclaviculares y el músculo pectoral menor, donde encontraba muchas metástasis. Además también eliminaba los ganglios del mediastino.

A lo largo de los años el propio Halsted realizó algunas modificaciones, que incluían el uso de injertos cutáneos y el tratamiento del linfedema consecuencia de la intervención. Además estableció que la supervivencia a 3 años no era un criterio sufieciente para valorar la efectividad del procedimiento.

Posteriormente en los años ’50 el enfoque de otros autores derivó en el desarrollo de una mastectomía superradical que incluía los ganglios supraclaviculares, mamarios e incluso mediastínicos. Tanta agresividad no consiguió demostrar una mayor supervivencia, e incluso presentaba una notable mortalidad intraoperatoria, por lo que se abandonó.

En ese mismo momento algunos autores comenzaron a recomendar la mastectomía bilateral en casos de cáncer en un solo lado, aunque rápidamente se demostró que la probabibiliadad de sufrir un cáncer de mama contralateral tras un cáncer de mama unilateral era menor del 1%.

Hacia una mastectomía menos agresiva

Un cambio promulgado por los cirujanos Patey y Dyson revolucionó el ámbito quirúrgico en 1948. Sugerían que no era necesaria tanta agresividad quirúrgica. Estos autores modificaron la mastectomía radical para preservar el músculo pectoral mayor salvo que hubiera invasión por el cáncer.

Además los trabajos anatómicos de Gray habían aclarado que no había vasos linfáticos en el músculo o la fascia por los que se extendiera la enfermedad.

Si bien Patey dió importancia a la disección de los ganglios axilares en sus tres niveles, también recalcó la necesidad de preservar los nervios pectorales laterales y mediales.

Halsted y Meyer habían defendido la realización de la mastectomía con la eliminación casi completa de la piel mamaria sin disecar colgajos cutáneos, dejando granular la herida e injertando con piel cuando era necesario. Sin embargo un nuevo cambio sucedió cuando Handley apostó por disecar los colgajos cutáneos para preservar la piel y poder cerrar la herida directamente.

Mastectomía de Madden

La mastectomía redical se fue abandonando a los largos de las décadas de los 50, 60 y 70 en favor de la mastectomía radical modificada.

En la actualidad la decisión sobre realizar abordajes conservadores o radicales dependen del tamaño del tumor, sus caracteríaticas, la situación general del paciente, la elección del paciente y los deseos de reconstrucción.

Conseguir que la resección del tumor se consiga con márgenes libres es fundamental para mejorar el pronóstico. Cuando el tumor invade músculos o huesos cercanos no queda más remedio que recurrir a las técnicas más agresivas para eliminar la enfermedad. La mastectomía se convierte entonces en un tratamiento más agresivo del cáncer de mama.

Sin embargo el factor más determinante de la supervivencia de las pacientes ha dejado de ser el tipo de intervneción quirúrgica. Ahora el estadío tumoral TNM de cáncer de mama de la American Joint Committee Cancer (AJCC) es el sistema más utilizado para establecer los pronósticos de supervivencia.

Unidades de Mama y Comités de Mama

Es responsabilidad de los Comités y Unidades de Mama planificar y coordinar los tramientos de cirugía y radioterapia que van a recibir las pacientes de cáncer de mama para mejorar su supervivencia. Además se debe tener en cuenta cómo el gesto quirúrgico y la radiación pueden complementarse o pueden interferir en la recuperación de las pacientes y su calidad de vida. Los procemidientos que incluyen la disección de ganlgios profundos (Patey III) cada vez se realizan menos, y este detalle se tiene en cuenta por los oncólogos radioterapeutas para planificar su tratamiento.

Mastectomía radical de Halsted

Halsted estableció los principios anatómicos para el tratamiento del cáncer de mama mediante mastectomía. Pero en su época no pudo establecer la efectividad de los procidimientos como su hubiera sido la actualidad debido a que la detección del cáncer de mama ocurría en estadíos muy avanzados (T3 y T4).

La mastectomía de Halsted incluía los siguientes detalles:

  • Escisión amplia de piel y cobertura con injertos.
  • Eliminación de ambos músculos pectorales por protocolo.
  • Resección de todos los ganglios axilares de los niveles I, II y III por protocolo.
  • Eliminación de todos los tejidos en un solo bloque, seccionando los tejidos en la zona más alejada posible.

Las indicaciones para realizar una mastectomía radical de Halsted en la actualidad son muy pocas, y se podrían incluir las siguientes:

  • Enfermedad locorregional avanzada con el tumor fijo en el músculo pectoral y que es refractaria a la quimioterapia y radioterapia.
  • Enfermedad locorregional avanzada con ulceración y que es refractaria a la quimioterapia y radioterapia.
  • Como complemento a una mastectomía radical modificada cuando invade la parrilla costal y es refractaria a quimioterapia.
  • Lesiones avanzadas cercanas a la clavícula o esternón con el tumor fijo en el músculo.

Mastectomía radical modificada (Patey y Madden)

La mastectomía radical modificada diseñada por Patey y Dysin después de la segunda guerra mundial se popularizó como alternativa a la mastectomía radical de Halsted. Madden además denfendió no sólo preservar todos los músculos sino sólo extirpar los ganglios más bajos. Además debe reconocerse que la técnia de Madden era la misma propuesta un siglo antes por Moore.

Skin-sparing: la mastectomía con preservación de piel en cáncer de mama

El objetivo que el cirujano cirujano debe planificar para la eliminación de un cáncer de mama es la eliminación de al menos 1 a 2 centímetros de piel sana alrededor si la lesión afecta a la piel, y de 2 a 3 cm de tejido mamario cuando la lesión es profunda. Las pacientes con metástasis a distancia, incluyendo metástasis supraclaviculares, deben recibir tratamiento quimioterápico y radioterápico.

Los márgenes de resección se pueden conseguir por medio de incisiones cada vez más conservadoras con el tejido. La incisión de Stewart permite realizar la mastectomía con los márgenes adecuados a la vez que por su diseño favorece la reconstrucción.

Diferencias entre mastectomía radical y ahorradora

Cuando se realiza la mastectomía radical y en la mastectomía radical modificada habitualmente se elimina la piel de forma amplia, incluso eliminando hasta un tercio o llegando a la mitad de la piel de la mama.

En cambio en mastectomía con preservación de piel (skin-sparing mastectomy) suele eliminar sólo la piel necesaria, habitualmente 1-2 cm alrededor de la lesión, lo que supone eliminar el 5 al 10% de la piel de la mama.

La estrategia de la mastectomía con preservación de la piel permite que se puedan cerrar las heridas de forma directa sin necesidad de injertos. Incluso en algunas ocasiones permite la reconstrucción expansores o implantes, o el relleno mediante tejidos autólogos y colgajos pediculados.

La mastectomía con preservación cutánea permite una mejor reconstrucción de senos ya que la piel original es valiosa cuando queremos devolver la forma y contornos originales a la mama.

¿Por qué conservar la piel de mastectomía en cáncer de mama?

Desde la década de 1960 ya se reconoce que los factores que afectan a la recuerrencia del cáncer de mama tienen más que ver con la biología que con la resección cutánea. En un estudio japonés de 135 paciente se evidenció que la diseminación del cáncer por la piel poco tenía que ver con cuánta piel se eliminaba durante la operación de mastectomía, sino más bien con los datos de anatomía patológica. Por tanto era necesario ahorrar piel.

La mastectomía con ahorradora de piel se bautizó como skin-sparing mastectomy en 1991 por Toth y Lappert. En su técnica defendía una resección limitada de piel necesaria para conseguir márgenes adecuados y la resección de la piel de biopsias previas. Una vez preservada la piel, esta técnica se enfoca en resecar completamente la glándula mamaria haciendo hincapié en la eliminación de la cola de Spence.

La mastectomía con preservación de piel se ha venido utilizando para las pacientes con diagnósticos en estadío 0, I o II y ha facilitado la reconstrucción mamaria de forma inmediata.

Cuándo realizar mastectomía con preservación piel (skin-sparing mastectomy)

La mastectomía con preservación cutánea se utiliza la mayoría de las veces que las pacientes de cáncer de mama no son buenas candidatas a tumorectomía y radioterapia. Diferentes autores han defendido la indicación de mastectomía con preservación de piel en las siguientes ocasiones:

  • Enfermedad multicéntrica
  • Carcinoma de mama invasivo con componente intraductal extenso (>25% del tumor)
  • Tumores T2 (2 a 5 cm), especialmente cuando presentan características desfavorables a nivel radiológico o clínico, o la paciente es de difícil seguimiento.
  • Tumor central que requiere extrirpar el complejo areola pezón.

Cuando el cáncer de mama está muy avanzado, en estadíos tumorales T3 o T4 y hay notable afectación de la piel y el tejido subcutáneo, normalmente está contraindicada la preservación de la piel.

La preservación de la piel en general no incluye la preservación del complejo areola pezón salvo que se trate de pacientes de mastectomía profiláctica.

Incisiones mastectomía preservadora de piel en cáncer de mama

La mastectomía debe conservar los colgajos cutáneos realizando la disección a nivel de la grasa subcutánea para preservar la irrigación de la piel.

🔹🔹El colgajo cutáneo debe medir entre 6 y 8 mm de grosor. El mejor lugar para la disección es el plano de los ligamentos de Cooper. En cambio cuando la disección se realiza a nivel subdérmico se incrementa notablemente el riesgo de necrosis de la piel. La tasa de ocurrencia de necrosis de piel ronda el 18-20%. El plano subdérmico puede sangrar más y conviene cambiar a un plano más profundo cuando no se encuentra el lugar adecuado de disección.

Incisiones de mastectomía con preservación de piel.
Mastectomía con preservación de piel. Incisiones de mastectomía con preservación de piel. La animación muestra diferentes tipos de incisión de la masectomí aahorradora de piel. La decisión de cuál utilizar dependerá del tumor, la paciente y el cirujano.

Si la zona de biopsia se encuentra alejada más allá de 4 cm de la areola, esa zona de piel debe eliminarse por una incisión independiente.

La disección debe alcanzar la zona de la clavícula, el surco deltopectoral y el borde lateral del esternón. La disección no debe descender más allá del surco submamario.

Cuando la disección respeta los límites de la mama, los colgajos se han preservado con calidad y no se complica con zonas necróticas, entonces puede realizarse una reconstrucción mamaria inmediata con un excelente resultado.

Mastectomía total (= mastectomía simple)

Los términos mastectomía total y mastectomía simple son sinónimos. A diferencia de la mastectomía radical modificada, en la mastectomía simple se preservan los ganglios de la axila.

Este tipo de mastectomía se ha planteado desde la perspectiva de que la biología del cáncer de mama es muy compleja y depende más de las interacciones moleculares entre el cáncer y la paciente que de elementos anatómicos. No todo el cáncer de mama necesita una mastectomía agresiva. Esta observación se fundamenta en que no hay diferencias en la supervivencia de las pacientes a pesar de operar la axila para casos particulars de afectación axilar.

incisión de Stewart
La animación muestra el lugar de la incisión de Stewart y el tejido que se elimina. El resultado final es una cicatriz horizontal y un mínimo marcado del surco mamario. Este tipo de incisión es favorable para la reconstrucción mamaria porque respeta el surco mamario.

Lo cierto es que el abordaje del cáncer de mama es complejo porque hay que tener en cuenta los diferentes factores pronósticos y estadío de la enfermedad así como el efecto de la radioterapia. Parece que en el futuro el cáncer de mama en estadíos más precoces podría tratarse mediante mastectomía simple con o sin radioterapia dependiendo de la afectación axilar.

Complicaciones de la mastectomía

Las tasas de mortalidad y y morbilidad son muy bajas. Sin embargo como cualquier otra cirugía, la mastectomía no está exenta de complicaciones.

Complicaciones de la mastectomía:

  • Infección.
  • Seroma
  • Neumotórax
  • Necrosis de tejidos
  • Hemorragia
  • Lesión nerviosa o vascular

La infección se debe frecuentemente a la presencia de tejidos necróticos. Habitualmente las celulitis responden a tratammiento antibiótico, pero si hay tejidos necróticos es mejor eliminarlos por medio de cirugía. Los antibióticos profilácticos durante la cirugía han demostrado alta seguridad y efectividad para prevenir la infección.

El seroma se refiere a la acumulaciónde líquido dentro de la herida. Es la complicación más frecuente de la mastectomía. El uso de drenajes aspirativos (con vacío) ha disminuido notablemente la aparición de seroma. Un estudio clínico demostró que era preferible retrasar la movilización del hombro para prevenir el desarrollo de seroma en la zona de mastectomía. Esto significa que no hay que movilizar activamente el hombro!

En algunas ocasiones las pacientes lo que hacen es contracturar el hombro y dejarlo pegado al cuerpo para no moverlo. Esto puede ser contraproducente. Nuestra recomendación es dejar el hombro relajado, evitando subir el brazo por encima de la cabeza durante los 10 primeros días.

Complicaciones poco frecuentes de la mastectomía tras cáncer de mama

El neumotórax es una complicación infrecuente que puede ocurrir por una perforación accidental de la pleura. En cuanto se diagnostica es necesario realizar una toracostomía.

La necrosis de tejidos se relaciona con una técnica que ha dejado los colgajos de mastectomía muy finos, a nivel subdérmico. Además afecta más a algunas pacientes, sobre todo aquéllas fumadoras activas. Raramente se necesita reintervenir por necrosis cuando la necrosis se localiza en los bordes de la herida. Por contra si las necrosis están lejos del borde de herida o si debajo presentan una prótesis mamaria, es mucho más frecuente que necesiten reintervención.

El hematoma es una complicación infrecuente de la mastectomía. El uso de electrobisturí y cauterio ha disminuido su ocurrencia. Los pequeños hematomas son habituales. En cambio la presencia de un hematoma a tensión debe poner en alerta ya que la evacuación quirúrgica del hematoma puede ser necesaria.

La lesión de grandes nervios o grandes vasos es infrecuentísima durante una mastectomía. En cambio con cierta frecuencia se ha visto la lesión de los nervios intercostrobraquiales, que salen por la axila en dirección a la cara interna del codo. Existen algunos casos anecdóticos de lesión del nervio espinal accesorio o del nervio torácico largo que producen alteraciones notables en la dinámica del hombro. Es rara también la lesión de los nervios pectorales, aunque si ocurre deja ciertas secuelas en el movimiento del hombro y la estética de la región.

Reconstruccion inmediata o diferida después de mastectomía por cáncer de mama

El desarrollo de los materiales implantables de prótesis de mama y de las técnicas de reconstrucción mamaria con tejidos propios ha permitido que cada vez más mujeres se puedan reconstuir el seno después de una mastectomía. La mastectomía por cáncer de mama ya no tiene que esperar a un segundo tiempo para arreglarse.

El porcentaje de reconstrucción inmediata a finales de los años ’80 era de 4% mientras que a mediados de los noventa ya era de un 8%. Hay muchos factores que además pueden influir en la decisión de una reconstrucción mamaria, como la edad de la paciente, el estadío tumoral o la experiencia de los equipos quirúrgicos.

¿Quién se hace la reconstrucción inmediata de seno?

Se ha demostrados que las pacientes menores de 50 años tienen muchas más probabilidades de realizarse una reconstrucción inmediata que las pacientes mayores de 50 años. Además ya ha quedado claramente demostrado que la reconstrucción mamaria inmediata no complica el curso del cáncer de mama ni evita una detección adecuada del cáncer mama en caso de que vuelva a ocurrir .

Hemos escrito mucha información sobre reconstrucción mamaria que también puedes consultar. O pide una cita con nosotros para valorar tu situación y ayudarte a realizar una reconstrucción mamaria

Cuando la reconstrucción no se puede realizar en el momento inmediato de la mastectomía, se puede recurrir a sujetador y prótesis externas de mama. Es una buena solución temporal. Tiene como complicación que la piel suda bastante y se puede irritar, pero no implica riesgos mayores.

prótesis externas d emama
Las prótesis externas se pueden utilizar después de una mastectomía para mantener el volumen de relleno dentro del sujetador.

Mastectomía ideal para una reconstrucción de seno

Para el cirujano plástico la mastectomía ideal es aquella que preserva la mayor cantidad de tejido posible. La mastectomía debe conservar el músculo pectoral y toda la piel que no sea esencial para eliminar la enfermedad. Con este tipo de estrategia, conseguimos conservar y evitar alteraciones en los movimientos del hombro y la caja torácica.

La extirpación extensa de piel no ha conseguido demostrar una mayor supervivencia de las pacientes de mastectomía por cáncer de mama. En cambio una diferencia de sólo dos centímetros de extirpación de piel puede forzar un cierre de herida con mucha tensión. Hay que aclarar que los expansores mamarios raramente consiguen expandir un cierre a tensión. Diferencias en extirpación de 4 o 6 cm pueden cambiar la indicación de reconstrucción y determinar la necesidad de colgajos de reconstrucción.

✅✅ Las incisiones más favorables para la reconstrucción son aquellas localizadas cuanto más bajo posible y más lateral posible.

❌❌ Una incisión excesivamente alta no se puede disimular con ninguna reconstrucción y dificulta conseguir un tejido blando y elástico por debajo de ella.

Linfedema después de la mastectomía por cáncer de mama

El linfedema es una de las complicaciones más temidas de la mastectomía. Consiste en un hinchazón de la extremidad superior debido a que se produce más linfa en lo stejidos de la que se puede canalizar y evacuar. Esto se debe principalmente a la lesión de los conductos linfáticos en la axila.

Todos los tejidos producen suero y linfa que contiene grandes cantidades de proteínas y que sale desde los tejidos al espacio entre ellos. Los vasos linfáticos habitualmente recogen este líquido y lo canalizan hacia los ganglios. De los ganglios se canalizan por vasos linfáticos cada vez más grandes, que acaban desembocando en las venas, donde se recupera el líquido y las proteínas.

Por efecto de la cirugía, o de la cirugía combinada con radioterapia y con quimioterapia es posible que después del tratamiento queden pocos conductos linfáticos sanos en la axila. Por eso el líquido que se produce en la mano y el brazo no puede canalizarse todo lo bien que hace falta, y se acumula en la piel y la grasa. Es entonces cuando se manifiesta el linfedema.

Consecuencias y riesgos del linfedema

La piel hinchada por linfedema pierde sus características elásticas y tiene cierta propensión a producir grietas que se pueden infectar con cierta facilidad. Además la paciente nota una tensión en la piel. El rango de afectación puede ser desde leve a completamente inhabilitante.

El riesgo de padecer linfedema varía en función de del número de ganglios que se extirpan, la edad de la paciente, la obesidad y la radioterapia. En general, dependiendo de diferentes centros, el linfedema puede afectar entre el 6% y el 30% de las pacientes.

El linfedema puede tratarse con medidas médicas y quirúrgicas.

Entre las opciones médicas se incluyen masajes, prendas de compresión, oxígeno hiperbárico o benzopironas.

Prevenir y tratar el linfedema

Para el tratamiento quirúrgico del linfedemas existen diferentes alternativas que incluyen la liposucción, conexiones entre vasos linfáticos y venas, microcirugía de ganglios linfáticos y escisiones de piel y grasa.

En estos momentos se evalúan diferentes alternativas en la prevención del linfedema. Las técnicas de mastectomía se han modificado para disminuir el riesgo, pero además contamos con técnicas de mapeo axilar reverso para prevenir la eliminación de los ganglios más importantes.

¿Es posible que en el futuro se dejen de hacer mastectomías?

En el futuro más cercano y hasta el medio plazo no parece que la mastectomía se vaya a abandonar. Existen ciertas condiciones oncológicas y no oncológicas que por el momento no se pueden resolver por medio de terapias médicas o de tumorectomía y radioterapia. Entre ellas la mastectomía está indicada en:

  • Cáncer de mama familiar
  • Carcinoma in situ, mínimo y multifocal
  • Carcinoma de mama central que requiere el sacrificio del complejo areola pezón
  • Cáncer de gran tamaño que no se puede extirpar con tumorectomía
  • Cáncer de mama recurrente tras tumorectomía y radioterapia
  • Pacientes que no pueden recibir radioterapia.

¿Por qué la mastectomía y la reconstrucción mamaria la realizan cirujanos distintos?

Las razones para separar el tratamiento (mastectomía) en el cáncer de mama y la reconstrucción de mama, son múltiples y tienen sentido desde la perspectiva histórica y desde la perspectiva del tratamiento oncológico quirúrgico por diferentes especialistas.

Desde la perspectiva histórica los ginecólogos y los cirujanos oncológicos de mama han dedicado sus esfuerzos a desarrollar técnicas que fueran cada vez más eficaces en la extirpación del cáncer de mama. La observación de la evolución del cáncer de mama y el desarrollo de nuevas terapias basadas en radioterapia y quimioterapia, así como la detección cada vez más precoz del cáncer de mama ha permitido ajustar las técnicas oncológicas en los últimos 100 años.

Por su parte, la reconstrucción mamaria se realiza por parte de cirujanos plásticos que han desarrollado y refinado sus técnicas en reconstrucción con tejidos y colgajos sobre todo en los últimos 40 años. Este desarrollo ha tenido lugar desde entendimiento de la microanatomía vascular y microcirugía vascular, que son campos en los que ni cirujanos oncológicos ni ginecólogos se han involucrado.

Además hay que tener en cuenta que los procedimientos de mastectomía se desarrollaron originalmente mucho antes que que hubiera técnicas de cirugía reconstructiva. Los cirujanos dedicados al cáncer de mama enfocaron sus esfuerzos iniciales en intervenciones de extripación radical. Por su parte los cirujanos plásticos han conocido el desarrollo de las técnicas más finas y delicadas desde la década de los ’70 y los ’80.

Cirujanos oncológicos, ginecólogos y cirujanos plásticos

Por tanto estas diferentes especialidades han enfocado sus esfuerzos en objetivos muy diferentes, que casualmente han venido a reunirse en las pacientes que sufren cáncer de mama. En los últimos 30 años todos ellos han realizado esfuerzos para poner a disposición de las pacientes estas técnicas de forma simultánea, culminando finalmente en el desarrollo de la reconstrucción mamaria inmediata.

Para la paciente esto tiene notables ventajas, ya que la mastectomía se realiza pensando en el objetivo oncológico, y la disponibilidad de técnica reconstructiva se enfoca en la reparación inmediata de los defectos que se han creado. No hay distracciónes. Y se evita hacer “operaciones a medias” en las que se previene que no se extirpe el cáncer de mama por completo porque la piel no cierra.

Valoración:
Mastectomía y Reconstrucción de Mama
Intervención
Mastectomía y Reconstrucción de Mama
Lugar
Madrid y Valencia
Descripción breve
Qué es una mastectomía y cuál su papel en el tratamiento del cáncer de mama. Tipos, fotos, indicaciones y dibujos de incisiones.