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Reparar y Rehabilitar Tendones Extensores

Tendones extensores

Los tendones extensores de la mano están muy superficiales por lo que son muy susceptibles a lesiones. Los posibles mecanismos son laceraciones directas por objeto cortante, quemaduras, traumatismos contundentes, mordidas, lesiones por aplastamiento, avulsiones y abrasiones profundas.

Las roturas espontáneas de tendones surgen generalmente en situaciones de carga extrema, debido a que se rompe la inserción del tendón en el hueso. O bien porque el tendón roza con una zona de fractura antigua y se va desgastando. Esto es muy típicio del tendón extensor del pulgar.

Lesiones producidas en cada zona:

  • I: dedo en martillo.
  • II: el tendón suele estar parcialmente lesionado.
  • III: sección de la bandeleta central, que puede producir la deformidad de Boutonnière. Esto se caracteriza por una posición flexionada de la articulación interfalangica proximal (IFP) y una extensión o hiperextensión de la articulación interfalangica distal (IFD).
  • IV: las lesiones suelen ser parciales, con o sin pérdida de extensión en la articulación PIP
  • V: lesiones típicas por puñetazo contra el diente de otra persona (lesiones abiertas) o lesiones por traumatismo contuso. Puede producir también ruptura de las bandas sagitales y luxación del tendón hacia un lado.
  • VI: la articulación MP todavía puede extenderse a través de la junta tendinum.
  • VII: lesión física en el retináculo extensor.
  • VIII: lesion en antebrazo a nivel de componente mucular.

La rehabilitación de tendones extensores es compleja debido a que hay diferentes lesiones y diferentes niveles, por lo que cada tipo de lesión requiere de un tipo de rehabilitación específico.

Vamos a explicar las lesiones AGUDAS (de corta duración) de aparato extensor desde punta de dedo hasta antebrazo, y daremos algunas nociones sobre rehabilitación. Conviene que además los pacientes consulten a los profesionales sobre sus lesiones y el tratamiento adecuado.

NO TRATAREMOS EN ESTA ENTRADA LAS LESIONES CRÓNICAS (de larga evolución) DE APARATO EXTENSOR. Por tanto no se deben aplicar directamente estas nociones a las lesiones crónicas, como por ejemplo el cuello de cisne o la lesión de boutonnière crónico.

Los tendones extensores son importantes porque regulan de forma fina la posición de los dedos. La lesión del tendón extensor impide extender totalmente y con fuerza la muñeca y / o los dedos.

Zonas del Aparato Extensor

Zonas de tendones extensores
Zonas de posible lesión de tendones extensores. Son importantes porque cada zona tiene un tipo específico de rehabilitación.
Zona I: dedo martillo

La lesión típica produce un dedo en martillo. La punta del dedo se cae hacia abajo y aunque el paciente intente subirla no lo consigue. La rotura del tendón extensor puede tener un fragmento óseo asociado.  En nuestra opinión, el dedo en martillo sólo necesita cirugía en ocasiones muy infrecuentes. Sólo si hay un fragmento óseo muy grande, entonces puede ser necesaria la cirugía. En mi experiencia la mejor manera de solucionar el dedo en martillo es mediante una férula de Stack mantenida día y noche durante 6 semanas, seguida de férula de Stack nocturna durante 6 semanas más.

Ferula de Stack
Férula de Stack

La rehabilitación y flexibilización del dedo de martillo no debe comenzar hasta que se retire la férula de Stack. La rehabilitación debe ir encaminada al cierre suave del puño, y nunca a la flexión forzada del dedo. Durante 6 semanas de férula lo que hemos logrado es que se forme una cicatriz que realiza la función del tendón extensor. Esa cicatriz todavía no se puede forzar hacia la flexión. En el siguiente vídeo se muestran movimientos suaves de flexión que permiten recuperar la sensibilidad sin poner en peligro la recuperación del tendón extensor.

Zona II

Estas lesiones siempre necesitan cirugía para su reparación. Solemos utilizar puntos en forma de U no absorbibles de nylon cilíndrico 4/0 buscando queden los cabos tendinosos perfectamente enfrentados. Mantenemos tres semanas una férula con el dedo en extensión. Tras quitar la férula se inician ejercicios iguales que en el dedo de martillo.

El cierre de puño tocando con la punta de los dedos en la base de la palma se debe lograr entre la 4ª y 5ª semana. La progresión de la flexión de dedos debe continuar despacio en las semanas siguientes. Nuestra recomendación es flexionar progresivamente los dedos con ayuda de la otra mano. Se debe tener la precaución de extender la muñeca simultáneamente, para evitar un exceso de tensión en la reparación. La tensión se puede continuar aumentando hasta las 12ª semana tras la reparación, momento desde el cual se considera que la tenorrafia ha alcanzado la madurez cicatricial.

Flexión forzada de tendones extensores.
Flexión forzada. Sólo debe alcanzarse al final de la cicatrización de los tendones extensores. NO lo recomendamos antes de 12 semanas desde el traumatismo
Zona III (bandas laterales): lesión de boutonnière

La lesión del aparato extensor en zona III, sobre todo por mecanismos contusivos cerrados, produce una debilidad del aparato extensor con una trasposición volar de las bandas laterales. El efecto  es la hiperextensión de la articulación interfalángica distal y la flexión de la interfalángica proximal, lo que se conoce como lesión en ojal y provoca el dedo de boutonniere.

Deformidad de boutonniere
Deformidad de boutonnière, con flexión proximal y extensión distal de las articulaciones interfalángicas.

En muchas ocasiones la deformidad no es inmediata y comienza a aparecer en los siguientes días. Por eso la mayoría de las lesiones agudas de boutonnière no se diagnostican en urgencias, sino en la consulta.

La manera de ferulizar y rehabilitar la deformidad aguda de boutonnière es con una férula específica de boutonnière y ejercicios desde el primer día del diagnóstico, durante 6 semanas.

Férula de boutonnière
Férula de boutonnière

Los ejercicios para la corrección del boutonnière son específicos, y pretenden retensar las bandas laterales hacia el centro del dorso del dedo. Esto se consigue extendiendo la articulación interfalángica proximal y flexionando con fuerza la articulación distal. La férula de boutonnière permite realizar los mismos ejercicios si colocamos un esparadrapo en la zona más cercana a la base del dedo.

Zonas III (banda central) a IX

Las reparaciones de tendones extensores en zona III, IV, V se pueden realizar con puntos en U de material no absorbible (prolene 4/0) para conseguir el enfrentamiento perfecto de los cabos tendinosos). En zona VI, VII, VIII y IX podemos realizar puntos tipo Kessler-Tajima. En todos los casos se puede acompañar de suturas epitendinosas, al menos del dorso en las primeras y circunferenciales en las segundas.

Nosotros ferulizamos las lesiones en zonas III hasta la IX de la misma manera: muñeca levemente extendida 30º y articulación metacarpofalángica en flexión de 20º, mientras que las articulaciones interfalángicas deben permanecer extendidas a 0º. Esta férula se coloca por la cara volar de la mano, y el dorso se cubre con tul, gasas extériles y vendaje firme pero que no produzca compresión.

Férula de extensión estática
Férula de extensión estática

La férula se mantiene durante al menos tres semanas. Al retirar la férula se pueden retirar los puntos de sutura. Después volvemos a realizar un vendaje de la mano si las heridas fueron muy extensas, o colocar apósitos si fueron pequeñas. Normalmente recomendamos a los pacientes no iniciar la rehabilitación en la cuarta semana. Tan sólo recobrar los movimientos normales en la muñeca y volver a ganar flexibilidad, ya que la mano suele estar unos días entumecida después del periodo de inmovilización.

Si tiene problemas con una lesión de tendones extensores no dude en consultarnos.

Los pacientes con una lesión en el tendón extensor se pueden tratar de dos maneras, quirúrgica o conservadora. La elección del tratamiento depende de la zona y gravedad de la lesión.

En general, las lesiones abiertas y las roturas completas exigen tratamiento quirúrgico, las lesiones cerradas y los tendones lacerados parciales requieren ferulizacion.

Lesiones más comunes del tendón extensor

Dedo en martillo

El dedo en martillo consiste en la caída de la articulación final del dedo. A veces se fractura un trozo de hueso con el tendón, otras veces sólo se rompe el tendón. El resultado es el mismo una punta dedo que no se puede estirar. Si hay herida el tendón cortado requiere puntos de sutura.

Dedo martillo.
Dedo martillo. Actitud de un dedo en martillo.

En la mayoría de los casos se soluciona colocando una férula para mantener la punta del dedo recto hasta que el tendón se haya curado (ferula de Stack). El tamaño de la férula y el tiempo que tendrá que usarla está determinado por el tipo y la ubicación de su lesión.

Ferula de Stack.
Ferula de Stack.Se utiliza para corregir el dedo martillo, por lesión de aparato extensor en zona I. Se debe mantener 6 semanas.

La férula debe permanecer en su lugar constantemente durante este tiempo. El tendón puede tardar de seis a ocho semanas, o más en algunos pacientes, en curarse completamente. Quitar la férula antes de tiempo puede hacer que la punta del dedo caiga, lo que puede requerir una férula adicional o cirugía. Nosotros le indicaremos que retire la férula en el momento adecuado.

Deformidad de Boutonnière

La deformidad de Boutonnière describe la posición doblada (flexionada) de la articulación media del dedo por un corte o aplastamiento del tendón extensor (bandolera central). Las bandas laterales se desplazan al lateral y cada vez flexionan más el dedo.

Deformidad en Boutonniere
Deformidad en Boutonniere. Deformidad del dedo en ojal o Boutonniere. Se produce la flexión de la aticulación interfalángica proximal mientras que la interfalángica distal se extiende demasiado. La mejor solución es con rehabilitación con férula. Hay que intentar evitar operarlo.

El tratamiento consiste en estabilizar la articulación media en una posición recta hasta que el tendón lesionado esté completamente curado y las bandas laterales estén centralizadas.

Si hay herida los puntos son necesarios para suturar el tendon (tenorrafia). Si esta lesión no se trata, o si la férula no se usa correctamente, el dedo puede doblarse aún más y finalmente ponerse rígido en esta posición. Asegúrese de seguir nuestras instrucciones y use su férula por un mínimo de ocho semanas. Nosotros le dirá cuándo puede dejar de usar la férula.

Lesiones de zona III a zona VIII

Las laceraciones o cortes en la parte posterior de la mano que atraviesan los tendones extensores causan dificultades para enderezar el dedo en la articulación metacarpo falangica (donde los dedos se unen a la mano). Estas lesiones generalmente se tratan cosiendo los extremos de los tendones (tenorrafia). NO ES NECESARIO UTILIZAR VARILLAS DE SILICONA EN LOS TENDONES EXTENSORES.

La férula para una lesión en el tendón en esta área puede incluir la muñeca y parte del dedo. La férula dinámica, que es una férula con elásticos que permite un movimiento de los dedos, puede usarse para este tipo de lesiones. La férula dinámica permite el movimiento temprano y protege el tendón durante la curación.

La rehabilitación de tendones extensores es compleja debido a que hay diferentes lesiones y diferentes niveles, por lo que cada tipo de lesión requiere de un tipo de rehabilitación específico.

Si tiene problemas con una lesión de tendones extensores no dude en consultarnos.