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Reparación de Tendones

Reparación de tendones

La reparación de tendones es una intervención fundamental de cirugía de la mano. Le ofrecemos cientos de horas de experiencia en reparación de tendones y seguimiento de su rehabilitación.

  1. ¿Qué pasa si no se repara un tendón?
  2. ¿Cómo se opera un tendón?
  3. Preparación de un tendón lesionado
  4. Reparación de tendón: la tenorrafia
  5. Estrategia después de reparar un tendón
  6. Rehabilitación después de una tenorrafia
  7. No combinar cirugías contrarias
  8. Articulaciones y rehabilitación de tendones
  9. La piel de la mano
  10. Recuperación del movimiento
  11. Reconstrucción de tendones en dos tiempos

¿Qué pasa si no se repara un tendón?

Cuando no se realiza la reparación de tendones, puede tener lugar una  separación de los extremos. Esto produce un defecto de tendón. El cuerpo humano comienza un proceso de cicatrización y rellena el canal flexor por dentro de las poleas con tejido cicatricial.

Además los extremos se acortan y cada vez resulta más dificultosa su reparación.

👉👉 Por eso recomendamos operar los tendones de forma temprana.

¿Cómo se opera un tendón?

Para una correcta exploración quirúrgica de una herida de tendón es necesario realizar incisiones amplias y diagnosticar otras posibles lesiones que pueden acompañar al tendón. Un corte con cuchillo de un tendón fácilmente s epuede acompañar de lesión en los nervios o las arterias que se encuentran a cada lado.

La reparación de los tendones flexores debe realizarse cómodamente por un abordaje amplio en la palma de la mano y en los dedos.

🖐 En algunas ocasiones, los pacientes se sorprenden con las cicatrices necesarias para reparar los tendones flexores ya que la herida inicial era mínima.

Preparación del tendón lesionado

Una vez identificada la zona de lesión del tendón flexor es necesario recuperar los dos lados cortados del tendón, que normalmente se han movido lejos de la zona de lesión. Ya han dejado de estar ahí porque se han separado.

Habitualmente el propio corte abre una zona del canal flexor por el cual realizar la reparación. Si no hubiera espacio suficiente para realizar la reparación, es necesario realizar una pequeña apertura en el canal flexor, siempre preservando las poleas más importantes, como son la A2 y la A4.

Flexionando la punta del dedo generalmente se identifica el cabo distal, mientras que para recuperar el cabo proximal es necesario flexionar la articulación metacarpofalángica, la muñeca y a veces exprimir distalmente la musculatura flexora del antebrazo.

Cuando estas maniobras no son exitosas, es necesario realizar una pequeña apertura en la palma de la mano. Por allí se recupera el tendón, se pasa una sonda de silicona (tipo sonda urinaria pediátrica) hacia la punta del dedo y se sutura el cabo proximal a la sonda. Al tirar de la sonda desde la herida original se traslada el cabo proximal del tendón hacia la zona de lesión, y se puede entonces iniciar la tenorrafia. 

Reparación del tendón flexor: la tenorrafia

Las reparaciones de tendones se denominan técnicamente como tenorrafias. Existen diferentes maneras de realizar las tenorrafias, con diferentes resistencias.

⚠️⚠️ No todas las tenorrafias son igual de resistentes, por lo que hay que tener en cuenta cómo está hecha una tenorrafia antes de plantear el modo en que se va a realizar la rehabilitación.

✳️✳️ La información sobre la técnica que se ha empleado para realizar la tenorrafia y el tipo de hilo de sutura del tendón debe constar en el informe médico de la intervención, para que así el paciente pueda ser valorado por el resto de los profesionales.

Según los trabajos ya clásicos de Strickland, las tenorrafias más resistentes son las de 6 cabos suplementadas con sutura epitendinosa contínua. Los hilos más frecuentemente utilizados son 4/0 para la reparación y 6/0 para la sutura epitendinosa.

Suturas para reparación de tendones flexores

La reparación de tendón puede realizarse de muchísimas formas. La técnica más extendida es la tenorrafia de Kessler-Tajima, que aporta dos cabos de sutura. Después se debe complementar con 4 cabos más, utilizando por ejemplo 2 puntos en “U”. En total la tenorrafia se completa con 6 cabos de sutura de hilo 4/0

La sutura epitendinosa puede ser una contínua simple, aunque nosotros preferimos la sutura de Silfverskiöld 6/0. Esta sutura reduce en grosor de la reparación y parece facilitar el deslizamiento dentro del canal flexor.

Estrategia después de reparar un tendón

Una de las características más especiales de la mano es que las estructuras  necesitan deslizarse unas sobre otras y en direcciones contrarias para conseguir la flexión y extensión de los dedos.

Las articulaciones de los dedos son estructuras en las que el edema rápidamente afecta al rango de movimiento debido a alteraciones en los ligamentos.

En ocasiones las rigideces en algunas articulaciones pueden deberse a lesiones de los tendones, pero también pueden ocurrir por la lesión de las poleas. Otras veces la propia cicatrización afecta a los alrededores de los tendones, y es necesario despegar la cicatriz de alrededor.

Por lo tanto la atención después de reparar un tendón debe enfocarse a realizar ejercicios de forma que se controle el edema, se favorezca la cicatrización y se mantengan las estructuras deslizantes.

¿Son más importantes los tendones flexores que los extensores?

Es típico que las reparaciones poco cuidadas del aparato extensor produzcan alteraciones en la flexión de los dedos.

Incluso pueden aparecer movimientos paradójicos, en los que cuanta más fuerza se realiza para flexionar un dedo más se extiende el dedo. A veces incluso el problema para flexionar el dedo puede encontrarse en el aparato extensor.

Por lo tanto no es más importante hacer bien un tendón flexor que un tendón extensor. Hay que poner el mismo cuidado y dedicación para repararlos todos correctamente!

Rehabilitación después de una tenorrafia

 La rehabilitación tras cirugía de articulaciones y tendones, aunque molesta, suele iniciarse de forma inmediata después de la intervención para evitar que una nueva cicatriz impida el movimiento de deslizamiento del tendón.

¿Y si hay otras lesiones cómo se rehabilita un dedo?

Las cirugías de hueso, articulaciones, ligamentos y piel necesita de cierto reposo hasta que se inicia la cicatrización. Por contra, la cirugía de articulaciones y tendones necesita mover cuanto antes.

Por eso: se debe evitar la realización de procedimientos combinados cuyos requerimientos de rehabilitación sean contrarios. Un ejemplo es la tenolisis combinada con la reconstrucción de poleas. La tenolisis necesita de movimiento inmediato del tendón, mientras que en la reconstrucción de poleas no se puede movilizar el tendón agresivamente ya que podría romper la polea.


No combinar cirugías contrarias

 En nuestra práctica habitual evitamos las siguientes combinaciones de intervenciones ya que tienen principios contrarios durante la rehabilitación:

Necesitan mover pronto No convine mover
 tenolisis o artrolisis + reconstrucción ligamentaria
tenolisis o artrolisis+reconstrucción arterial
tenolisis o artrolisis+reconstrucción cutánea
tenolisis o artrolisis+síntesis ósea
tenolisis o artrolisis+reconstrucción nerviosa

¿Qué pasa si se combinan las cirugías mencionadas arriba?

La cirugía de reconstrucción de mano requiere de varios elementos para lograr el éxito funcional. Uno de ellos en particular consiste en entender cómo se relacionan los tejidos entre sí, por ejemplo como las cirugías sobre la piel pueden afectar a los tendones

Otros ejemplos serían cómo los tendones extensores pueden alterar la dinámica de los tendones flexores. También cómo las fracturas alteran el movimiento de los tendones, y también cómo la sensibilidad puede alterar la forma de rehabilitar la mano.

Por tanto las diferentes cirugía pueden tener diferentes requerimientos de rehabilitación, y sólo se pueden combinar cuando la rehabilitación es parecida.

Recuperación del movimiento

Cuando tenemos dedos con una buena circulación de la sangre, buena piel, huesos razonablemente alineados y cierto grado de sensibilidad, podemos empezar a pensar en la parte más complicada, la recuperación de movimiento.

La recuperación del movimiento se conseguirá si tenemos en buena situación:

  1. Las articulaciones.
  2. Los tendones.
  3. Los tejidos que envuelven los tendones.
  4. Las poleas.

Articulaciones y rehabilitación de tendones

 Las articulaciones deben ser flexibles y tener el mayor rango de movilidad posible antes de plantear cirugía sobre los tendones.

Es necesario durante la fase de rehabilitación llegar a flexibilizar y ablandar las cicatrices internas en la articulación y conseguir que las articulaciones se flexionen y extendiendan.

En los casos más severos puede ser necesaria cirugía para romper esas cicatrices internas y que la articulación se mueva. Es lo que se denomina cirugía de artrolisis. 

Después de la artrolisis es necesario una rehabilitación inmediata e intensiva para mantener el resultado logrado en quirófano. En algunas ocasiones las artrolisis se pueden combinar con el primer tiempo de cirugía de tendones.

Reconstrucción de tendones en dos tiempos

Cuando el tendón no fue reparado o cuando la lesión es muy compleja y hay mucha cicatriz interna en el dedo, es posible que la cicatriz ocupe el lugar del tendón.

Entonces puede ser recomendable la realización de una reconstrucción del tendón flexor en dos tiempos. Además es imprescindible en el caso de que se hayan perdido las poleas.

Primer tiempo de reconstrucción de tendón flexor.

El primer tiempo quirúrgico de reconstrucción de tendones consiste en:

  1. Desbridar (eliminar) todas las cicatrices internas.
  2. Eliminar restos de tendones que no funcionan, reservando si es posible algún tendón para hacer injertos de tendón.
  3. Asegurar el movimiento completo de las articulaciones del dedo. Si no lo presentan, es el momento de realizar las artrolisis correspondientes.
  4. Colocar implantes de varilla de silicona Swan-Hunter, normalmente tamaño 4-mm ó 5-mm, a modo de espaciador. Ojo que no es un sustituto de tendón! No pretende hacer la función del tendón, sino sólo favorecer la cicatrización en forma de “canal flexor” donde luego realizaremos el injerto tendinoso, trascurridos unos meses.
  5. Reconstruir las poleas sobre las varillas de silicona, en forme de injertos en anillo, lo que permite mantener el tendón cercano al hueso y evitar el efecto de “arco de cuerda” , logrando la máxima flexión posible.
Reconstrucción de poleas de tendón flexor.
Reconstrucción de poleas de tendón flexor. La imagen ilustra una reconstrucción de poleas según la técnica de Sterlin Bunnell. Se utiliza injerto de tendón que se enrolla formando un anillo de varias vueltas alrededor de una varilla de silicona. Esta intervención permite volver a tener poleas y reconstruir finalmente el tendón en un segundo tiempo.

Segundo tiempo de reconstrucción de tendón flexor

Nosotros habitualmente utilizamos injertos de tendones largos de los dedos de los pies (tendón EDL), ya que tiene entidad y longitud suficientes para llegar desde la punta de los dedos a la muñeca.

Es necesario entender la importancia del seguimiento directo por parte del especialista cirujano, no delegando esta función en otras especialidades que podrían no compartir los mismos criterios quirúrgicos. El trabajo en equipo y colaboración con otros especialistas, rehabilitadores y fisioterapeutas sigue siendo fundamental, pero no debe menoscabar la uniformidad de criterio y la toma final de decisiones.

Finalmente es necesario entender que la cirugía de la mano requiere una formación específica, y que aún siendo exquisitos y exigentes con los resultados, las complicaciones pueden ocurrir.

La piel sobre los tendones de la mano

Para la recuperación de una lesión de la mano es importante que trabajemos con tejidos sanos, que nos permitan realizar las intervenciones con seguridad.

❌ Las heridas anfractuosas pueden estropear un tendón bien cosido!!

En ocasiones las lesiones producen alteraciones en los tejidos, que se vuelven atróficos (por ejemplo como resultado de inyección de corticoides, o de la radioterapia), o bien se mueren tejidos por traumatismos o por infecciones. Entonces es necesario cubrir los tendones con piel de calidad, que permita realizar la rehabilitación.

Un ejemplo típico es el uso de injertos de piel en mano. Si bien este tipo de soluciones puede ayudar en el proceso agudo justo después del traumatismo, no se puede esperar una recuperación funcional de una lesión profunda de la mano con injertos de piel en una zona de deslizamiento de tendones vaya a ser funcional.

 Así que la reconstrucción de la mano debe iniciarse por la valoración del envoltorio. Especialmente en las zonas donde debe haber deslizamiento se debe aportar tejidos sanos con piel y grasa en forma de colgajos, para poder luego trabajar con los elementos que se deben deslizar por debajo.

Diferencias entre injertos y colgajos

Lesión de poleas

Las lesiones de poleas de los tendones flexores constituyen uno de los diagnósticos más complejos en cirugía de la mano. Los tendones flexores se deslizan por el canal flexor de los dedos, que está constituido por bandas colágenas paralelas y cruzadas, denominadas poleas. Las poleas tienen como función principal mantener el tendón flexor próximo al hueso para conservar el  “momento de fuerza”.

Las poleas más importantes para la flexión de dedos son la A2 y A4, aunque algunos autores defienden que el resto de poleas también tienen cierta importancia para la flexión. La polea A2 se encuentra sobre la falange proximal, mientras que la A4 sobre la falange media. La lesión de poleas suele tener lugar en traumatismos masivos sobre los dedos.La ausencia de poleas produce un desplazamiento anterior (palmar) del tendón, que limita enormemente su excursión, y produce una imagen típica de  cuerda de arco

La lesión de poleas de los dedos requiere de una planificación para su corrección. La reconstrucción de poleas es un proceso que se realiza en dos tiempos quirúrgicos. En el primer tiempo, se deben eliminar todos los restos cicatriciales de canal flexor, y lograr una movilidad pasiva completa mediante las artrolisis necesarias. Como condición indispensable para la cirugía, el dedo debe presentar buena sensibilidad, y las lesiones que pudieran haber ocurrido sobre nervios deben estar reparadas.

Trascurridos unos meses, y sólo cuando todas las articulaciones estén completamente flexibles, se puede sustituir la varilla por injerto de tendón.

Para la reconstrucción de las poleas es necesario utilizar injertos de tendón. Se coloca una varilla de silicona de 4-mm de ancho en el futuro canal flexor. Alrededor de ella, de forma anular, se coloca el tendón pasando por debajo del aparato extensor en el caso de una polea A2 o por encima del aparato extensor en el caso de una polea A4.  Se dan al menos 3 vueltas de injerto de tendón dando tensión a la reconstrucción pero permitiendo el deslizamiento de la varilla. La punta de la varilla se fija en la falange distal a los restos de canal flexor, mientas que el cabo proximal, en palma de mano o en muñeca, se deja suelto.

El cierre de las heridas se debe realizar de forma concienzuda para evitar la exposición del implante de silicona, preferiblemente con suturas de monofilamento no absorbible según Allgöwer.Es fundamental para el éxito de la intervención iniciar la terapia física y rehabilitación de forma inmediatas. El vendaje debe ser mínimo para facilitar el movimiento en el máximo rango articular desde el día siguiente de la intervención. Se debe vigilar durante el proceso de rehabilitación que no falle ninguna de las suturas. Las suturas se pueden retirar transcurridas 2 semanas y continuar la terapia durante 3 meses, hasta lograr que el dedo se encuentre totalmente flexible y haya cedido el edema. Si usted ha sufrido una lesión de un tendón o presenta una cuerda de arco, no dude en pedirnos cita para una valoración.

En nuestra opinión, la reconstrucción de poleas debe ser un procedimiento en sí mismo, y se debe acompañar de una reconstrucción clásica de tendón flexor en 2 tiempos con varilla de Swanson-Hunter. Esto se debe a que las poleas necesitan no verse sometidas a tensión para cicatrizar correctamente.