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Lesiones de Nervios de la Mano

Lesión del nervio mediano

Existe una común tendencia a pensar que las lesiones de los nervios no se pueden reparar. ¿Por qué esta tendencia errónea? En algunos casos se debe a una cierta confusión que puede haber entre las lesiones del sistema nervioso central, como en el caso del cerebro por un ictus o de la médula espinal por una paraplejia o tetraplejia, con las lesiones del sistema nervioso periférico, como por ejemplo el nervio cubital o el nervio ciático. Las lesiones del sistema nervioso central por el momento no pueden regenerar con intervención quirúrgica, mientras que las lesiones del sistema nervioso periférico si pueden regenerar tras una intervención.

¿Por qué se pueden regenerar las lesiones de los nervios y no las lesiones del cerebro o de la médula espinal?

La explicación es compleja, aunque se puede resumir en la presencia de un tipo especial de células en el sistema nervioso periférico, denominadas células de Schwann. Las células de Schwann se encargan de la reparación de las fibras nerviosas tras una lesión, y sólo se encuentran en el sistema nervioso periférico, o sea en los nervios. Recientemente se ha descrito que pueden existir células regenerativas en el sistema nervioso central, pero sólo a nivel del nervio olfatorio.

La aproximación de los cabos lesionados debe tener como objetivo maximizar la captura de axones nerviosos mediante la unión directa de los extremos. Los principios de reparación de los nervios periféricos (neurorrafia) con técnicas de microcirugía fueron establecidos por Hanno Millesi en 1973. Entre ellos se encuentran:

  • Adecuada magnificación, de al menos ×4 con la ayuda de lupas de aumento o de microscopio óptico quirúrgico.
  • Utilización de suturas de nylon de 9-0 y 10-0 interrumpidas.
  • Preparación de los extremos mediante sección transversa.

La magnificación óptica es necesaria para poder realizar una reparación de calidad, ya que los nervios tienen un tamaño muy pequeño. Para poder enfrentar bien los cabos de las lesiones de los nervios es necesario que se puedan visualizar correctamente, y se consigue de forma suficiente con lupas de aumento de baja visión.

Las suturas más finas son necesarias para no estropear los nervios y producir una cicatrización excesiva que impida el crecimiento de las fibras. Sólo cuando podemos enfrentar perfectamente los cabos nerviosos, podemos reparar la lesión de forma homogénea, logrando el mejor resultado.

El éxito de la reparación de las lesiones de los nervios depende a su vez de varios factores:

  • nivel de lesión.
  • tipo de lesión y su extensión.
  • tipo de técnica utilizada.
  • la anatomía fascicular en la zona de lesión.
  • las condiciones fisiológicas del paciente.
  • las destrezas técnicas.

La primera sutura a dar debe ser intencionadamente holgada para afinar la alineación fascicular con las siguientes suturas. Finalmente se debe corregir la presencia de fascículos evertidos fuera de la neurorrafia.

La tensión en la reparación de las lesiones de los nervios afecta negativamente a la regeneración. En el momento de la reparación debe evaluarse la tensión y plantear la necesidad de interponer injertos de nervio. Las reparaciones nerviosas deben poder moverse sin tensión, y conviene verificar este aspecto incluso durante la intervención.

Los extremos nerviosos pueden ser disecados a lo largo de 2 cm para lograr una sutura sin tensión. La elección entre reparación primaria o mediante interposición de injertos de nervio se discute más adelante.

¿Qué tipo de reparación de las lesiones de los nervios es mejor?

La cuestión sobre qué tipo de técnica es superior todavía está sujeta a debate y no existe un estudio que haya podido dar respuesta al mismo. Entre las ventajas de la reparación fascicular se encuentra la mejor oportunidad de guía mediante alineación quirúrgica. Si no se logra la concordancia los fascículos reparados, la recuperación puede no conseguirse. Entre sus desventajas se encuentra la limitación técnica por la necesidad de mayor manipulación y mayor cicatriz, la distorsión de los fascículos por topografía alterada o no concordante y el sangrado, edema o cicatriz acompañante en los muñones.

En casos concretos como la lesión de la rama motora del nervio cubital a nivel de la muñeca, la reparación fascicular debe ser intentada siempre ya que la topografía fascicular es favorable y fácilmente reconocible y a falta de una correcta reparación no habrá regeneración clínicamente notable.

¿Cómo se sabe que la reparación del nervio es exitosa?

La monitorización de las reparaciones de nervio periférico se asienta en la evolución del 🔌signo de Tinel🔌 durante el periodo de recuperación. Tras la neurorrafia las fibras nerviosas en regeneración avanzan cruzando la línea de suturas transcurridas tan sólo 24 horas. El signo de Tinel progresa a una velocidad que oscila entre 1 y 3 mm/día. Esta progresión se puede evaluar si el nervio se encuentra localizado en el tejido subcutáneo ya que la percusión de los axones en crecimiento es más fácil. Finalmente tiene lugar la inervación sensitiva, simpática y motora.

En primer lugar se recuperan las fibras amielínicas y las fibras mielínicas más finas, restaurando la sensación de temperatura y dolor. Al mismo tiempo la inervación simpática promueve el retorno de la sudoración, por lo que la piel glabra presente en palmas y plantas deja de presentar apariencia suave y seca. Seguidamente retorna la percepción por medio de los corpúsculos de Meissner, detectando estímulos vibratorios de 30 Hz y luego la sensibilidad de movimiento, tacto constante y por último la vibración de 256 Hz. Los músculos comienzan a presentar tono muscular, para después presentar contracción voluntaria y finalmente retorno de la potencia de contracción. La reinervación inicial se sigue de una mayor densidad de reinervación. El resultado final depende de la densidad de reinervación y se alcanza aproximadamente 30 meses después de la reconstrucción.

Después de la reconstrucción, las pruebas electrodiagnósticas (EDX) deben solicitarse juiciosamente y deben ser interpretados con precaución. La presencia de conducción nerviosa no se relaciona con la densidad de reinervación. Si bien el electromiograma puede detectar reinervación antes de que ésta sea clínicamente visible, la evidencia de recuperación EDX no implica una recuperación clínica futura.

Principales lesiones de nervios:

⏺Lesiones nervios radial

Las parálisis del nervio radial se suelen deber a traumatismos directos sobre el nervio y a fracturas del hueso húmero, y cursan con dificultad o imposibilidad para la extensión de la muñeca y los dedos. Este tipo de lesiones suele afectar tanto a la parte que se encarga del movimiento como a las zonas de sensibilidad, como los dedos pulgar e índice principalmente. Es necesario evaluar detenidamente el movimiento de los dedos tras la lesión.

Las lesiones del nervio radial en el brazo tienen peor pronóstico porque afectan al nervio más en profundidad y lesionan la parte que se encarga de mover los dedos. Las lesiones del nervio radial que cursan con heridas se benefician de revisar la situación del nervio en el mismo momento de la urgencia. Cuando la parálisis radial ocurre después de un traumatismo sin herida, se suele esperar 8 semanas a ver si hay algo de recuperación. Si no se observa recuperación es necesario comprobar quirúrgicamente la situación del nervio. En estas ocasiones suele ser necesario utilizar injertos de nervio para evitar la zona de cicatriz del nervio. Los resultados pueden ser excelentes cuando el caso se coge a tiempo.

En el peor de los casos, en lesiones que ocurrieron hace más de un año, la reparacion del nervio ya logra recuperar la función, y es necesario utilizar otros tendones para dar movimiento a los dedos. No es necesario fijar (artrodesar) la muñeca, ya que otros tendones pueden ayudar a extender la muñeca, así como el pulgar y el resto de dedos.

La cirugía de injertos de nervio, asi como la de transferencia de tendones, se puede realizar en régimen de ingreso de un día. Después de la intervención es necesario colocar una férula de yeso durante tres semanas hasta lograr la cicatrización de los nervios o tendones. Los resultados de la reparación nerviosa y de la cirugía de tendones suelen ser muy favorables, y los pacientes notan una gran mejoría de su situación.

⏺Lesiones nervios mediano

El nervio mediano se extiende desde la parte superior del brazo hasta el pulgar; a nivel de la muñeca se encuentra en el lado de la palma de la mano (también llamado túnel carpiano). El nervio mediano proporciona sensación (capacidad de sentir) a su pulgar, dedo índice, dedo largo y parte del dedo anular. Suministra el impulso al músculo que va al pulgar.

✅Síndrome del túnel carpiano

El síndrome del túnel carpiano es el tipo más común de síndrome de compresión nerviosa. Ocurre cuando el nervio mediano se comprime en la muñeca donde pasa a través de una estructura llamada túnel carpiano. El exceso de presión en la muñeca puede causar hinchazón, lo que puede llevar al síndrome del túnel carpiano.

Causas

El dolor en su túnel carpiano se debe al exceso de presión en su muñeca y en el nervio mediano. La inflamación puede causar hinchazón. La causa más común de esta inflamación es una condición médica subyacente que causa hinchazón en la muñeca y, a veces, obstrucción del flujo sanguíneo. Algunas de las afecciones más frecuentes relacionadas con el síndrome del túnel carpiano son:

-diabetes
-disfunción tiroidea
-retención de líquidos del embarazo o menopausia.
-alta presion sanguinea
-trastornos autoimmunes como la artritis reumatoide
fracturas o traumatismos en la muñeca.


El síndrome del túnel carpiano puede empeorar si la muñeca se extiende demasiado. El movimiento repetido de la muñeca contribuye a la inflamación y compresión del nervio mediano. Esto puede ser el resultado de:

-colocación de sus muñecas mientras usa su teclado o mouse.
-exposición prolongada a las vibraciones por el uso de herramientas manuales o eléctricas.
-cualquier movimiento repetido que extienda demasiado su muñeca, como tocar el piano o escribir

Sintomas

-entumecimiento, hormigueo y dolor en el pulgar y los tres primeros dedos de la mano
-dolor y ardor que recorre tu brazo.
-dolor en la muñeca por la noche que interfiere con el sueño.
-debilidad en los músculos de la mano.

Diagnosis

Examen físico: una evaluación detallada de su mano, muñeca, hombro y cuello para detectar otras causas de presión nerviosa.

Aun no son fiables al 100%, los estudios de conducción nerviosa son pruebas de diagnóstico que pueden medir la velocidad de conducción de sus impulsos nerviosos. Si el impulso nervioso es más lento de lo normal a medida que el nervio pasa a la mano, es posible que tenga el síndrome del túnel carpiano.

Tratamiento

Las opciones non quirúrgicas incluyen:

-evitar posiciones que extiendan demasiado tu muñeca.
-férulas de muñeca que sostienen su mano en una posición neutral, especialmente en la noche
-medicamentos para el dolor leve y medicamentos para reducir la inflamación
-tratamiento de cualquier afección subyacente que pueda tener, como diabetes o artritis
-inyecciones de esteroides en el área del túnel carpiano para reducir la inflamación

La cirugía puede ser necesaria si hay un daño grave en el nervio mediano. La cirugía para el síndrome del túnel carpiano consiste en cortar la banda de tejido en la muñeca que cruza el nervio mediano para disminuir la presión sobre el nervio. Es una cirugía muy sencilla y rápida (5-10 minutos) que se puede realizar con anestesia local sin ingreso en regimen ambulatorial. Los factores que determinan el éxito o el fracaso son la edad del paciente, la duración de los síntomas, la diabetes mellitus y si hay debilidad (que generalmente es un signo tardío). El resultado suele ser bueno.

⏺Lesiones nervios cubital

El nervio cubital va desde el hombro hasta el dedo meñique y controla los músculos que permiten hacer movimientos finos con los dedos. También controla algunos de los músculos del antebrazo que permiten agarrar las cosas con fuerza. A diferencia de la mayoría de los otros nervios, el nervio cubital no está protegido por músculo o hueso a lo largo de su curso. En algunas áreas, está cerca de la superficie de la piel. Esto significa que las lesiones en el nervio cubital no son infrecuentes.

El nervio cubital es lo que crea la sensación de shock cuando golpeas el hueso de tu codo en la parte medial.

Se suele perder la sensibilidad y la fuerza muscular en la mano hasta una parálisis del nervio cubital (neuropatía cubital). Esta condición puede afectar su capacidad para realizar movimientos finos y realizar muchas tareas de rutina. En los casos graves, la parálisis del nervio cubital puede causar pérdida de masa muscular o atrofia, lo que hace que la mano se vea como una garra. La cirugía es a veces necesaria.

Sintomas

-pérdida de sensibilidad en la mano, especialmente en el anillo y en el meñique
-pérdida de coordinación
-una sensación de hormigueo o ardor en la mano
-dolor
-debilidad de la mano que puede empeorar con la actividad física.
-una pérdida de fuerza de agarre

Causas

-enfermedad que daña el nervio
-lesión del nervio
-exceso de presión sobre el nervio
-presión nerviosa debido a la hinchazón.
-fractura o dislocación del codo e de la muñeca

Diagnosis

El médico examinará primero y preguntará sus síntomas. Es importante saber cómo ocurrió la lesión, cuánto tiempo han estado presentes los síntomas y las causas de que los síntomas empeoren o mejoren.

Además de un examen físico, las pruebas pueden incluir:

-análisis de sangre
-pruebas de imagen, como una tomografía computarizada o una resonancia magnética o simples radiografías
-pruebas de conducción nerviosa (electromiografia)

Estas pruebas ayudan a localizar el área del nervio que no funciona correctamente.

✅Síndrome del túnel cubital

El síndrome del túnel cubital es el segundo tipo más común de síndrome de compresión nerviosa. También conocida como neuropatía cubital o atrapamiento del nervio cubital en el codo, ocurre cuando el nervio cubital se comprime en el codo. El nervio cubital es el responsable de la sensación que obtienes cuando golpeas tu hueso gracioso. Pasa cerca de la piel del codo. Poner demasiada presión en el codo puede causar hinchazón, lo que puede llevar al síndrome del túnel cubital.

✅Síndrome del canal de Guyon

Este síndrome afecta al nervio cubital en la muñeca y puede afectar la función de la mano.

Tratamiento

Existen varios tratamientos posibles para la parálisis del nervio cubital, que incluyen:

-analgésicos
-medicamentos para reducir los espasmos nerviosos, como gabapentina, carbamazepina o fenitoína
-corticosteroides para reducir la inflamación.
-férulizacion para apoyar la mano y reducir los síntomas dolorosos.
-fisioterapia para aumentar la fuerza y ​​función muscular.
-cirugía si el daño a los nervios es extenso, extremadamente doloroso o no mejora.

Si no es posible restaurar la función normal, puede ser necesario un procedimiento quirúrgico que implique la transferencia de tendón, ayudando a restaurar la función muscular.

Cuando la parálisis radial ocurre después de un traumatismo sin herida, se suele esperar 8 semanas a ver si hay algo de recuperación. Si no se observa recuperación es necesario comprobar quirúrgicamente la situación del nervio. En estas ocasiones suele ser necesario utilizar injertos de nervio para evitar la zona de cicatriz del nervio.

Los resultados de la cirugía son generalmente buenos, pero los nervios sanan lentamente. Una restauración completa de la función de la muñeca y la mano puede llevar meses. Incluso después de la cirugía, es posible que aún tenga pérdida de sensibilidad y movimiento en las manos.